1例頸椎管狹窄患者行手術(shù)治療后并發(fā)呼吸衰竭的護理

葉 菲

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū) 310052

頸椎后路單開門術(shù)是脊柱外科醫(yī)生治療多節(jié)段頸段脊髓壓迫的經(jīng)典術(shù)式，其主要適應癥是3個節(jié)段及以上的連續(xù)型后縱韌帶骨化癥3節(jié)及以上椎間盤突出導致的脊髓型頸椎病或多節(jié)段頸椎管狹窄癥[1-2]

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“雙上肢麻木不適2月,加重1周”于2016-07-04，14:00入院。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無特殊，腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛。頸軟，無抵抗，頸椎部無壓痛，叩擊痛可疑陽性，全身皮膚L4水平平面以下感覺麻木，雙上肢握力5級，肌張力可，霍夫曼氏征（-），雙下肢肌力3級，雙下肢生理反射亢進，病理反射未引出。當?shù)蒯t(yī)院頸椎MR提示：頸椎管狹窄，頸髓受壓，術(shù)前完善檢查后予2016年7月6日在全身麻醉下行頸椎管狹窄頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)。手術(shù)后予抗炎，補液，護胃，鎮(zhèn)痛治療。7月8日拔除傷口引流管，導尿管，下床活動。7月11日上午出現(xiàn)呼吸急促，中午加重，氧飽和度下降至72%，請急診五官科，心內(nèi)科，呼吸科，監(jiān)護室會診，后轉(zhuǎn)監(jiān)護室。在監(jiān)護室予呼吸機支持，抗感染，減輕肺水腫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，雙側(cè)胸管引流胸腔積液，輔以化痰，護胃治療。7月13日情況穩(wěn)定后，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)對癥治療，予7月22日步行出院。

2 護理

2.1 心理護理

2.1.1 由于頸椎管狹窄手術(shù)治療部位特殊，難度大，所以患者在手術(shù)前難免有所顧慮和恐懼心理[3]，心理包袱也大，怕手術(shù)不成功而導致癱瘓，此時護理人員應該及時察覺患者的心理變化[4]。首先應該普及外科手術(shù)的知識，宣傳我科頸椎管狹窄手術(shù)的經(jīng)驗和技術(shù)，再者應該請經(jīng)過手術(shù)治療而恢復的患者，讓他們講訴手術(shù)過程和恢復過程，這樣能提升患者的信心。

2.1.2 焦慮和抑郁是呼吸衰竭常見的心理反應。由于肺功能下降，呼吸困難誘發(fā)的窒息和面對死亡的恐懼，患者精神高度緊張有瀕死感，語言交流障礙，患者出現(xiàn)情緒低落。所以給予患者心理滿足，護士主動與患者及家屬交談，耐心解答患者及家屬提出的問題，傾聽患者對疾病的感受。解除患者緊張心理，給予患者臥床休息，保持體位舒適，坐位或半坐臥位以利于呼吸。對于呼吸困難的患者，盡量減少病人說話次數(shù)，保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲音的干擾。

2.2 生命體征的觀察

頸椎管狹窄癥后路單開門手術(shù)難度大，手術(shù)節(jié)段多，術(shù)中失血量多，手術(shù)后回病房，給予患者心電監(jiān)護，吸氧，監(jiān)測生命體征的變化。觀察患者粘膜，指甲的顏色，患者有無昏昏欲睡的情況。患者在住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭，給予持續(xù)低流量吸氧，呋塞米利尿，甲強龍減輕肺水腫治療，后氧飽和度一直在69-93%之間，轉(zhuǎn)監(jiān)護室氣管插管治療。病情穩(wěn)定后，由監(jiān)護室轉(zhuǎn)回病房后，生命體征一直在正常范圍。

2.3 脊髓神經(jīng)功能的觀察

手術(shù)創(chuàng)傷可能出現(xiàn)血腫壓迫脊髓導致肢體感覺，運動以及括約肌功能障礙，手術(shù)后每小時詢問并觀察患者四肢感覺及運動情況，患者肢體的溫度，顏色，觀察排尿、排便情況并及時記錄。與術(shù)前做對比，警惕遲發(fā)性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，如患者主訴雙下肢麻木，沉重，不能活動，應及時通知醫(yī)生。

2.4 引流管的觀察

患者手術(shù)后帶回2根傷口負壓引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢，注意引流管有無扭曲，反折，受壓和脫出。注意觀察和記錄引流液的量，顏色性狀。翻身及護理操作時，避免牽拉引流管，定時擠壓管壁，防止逆行感染和硬膜外血腫。

2.5 傷口的觀察

本手術(shù)方式因切口大，術(shù)中出血量多，術(shù)后需及時觀察敷料情況，如有滲出，及時通知醫(yī)生，并做好滲出量的記錄。因該患者BMI指數(shù)為30，為肥胖，顧傷口的滲出應做好脂肪液化和傷口感染的區(qū)分，做到跟醫(yī)查房。

2.6 功能鍛煉的指導

有研究者建議進行術(shù)前的床上肢體功能鍛煉，術(shù)后指導患者主動或被動地伸屈肢體，進行持重上舉與手足活動，注意動作輕緩，循序漸進，切忌急于求成，或半途而廢。有利于術(shù)后功能恢復，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，又有利于增加心排出量，提高機體抵抗能力，為術(shù)后康復建立良好的動力基礎(chǔ)[5-6]。

2.7 飲食指導

科室正開展快速康復，故頸椎管狹窄患者行后路單開門手術(shù)，患者是清醒的狀態(tài)，沒有惡心嘔吐，胃部不適，即可進食。適當搖高床頭15-30度[7]。患者進清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素 飲食，多飲水，少食多餐，保持大便通暢。

2.8 呼吸衰竭的護理

2.8.1 觀察病人的神志，意識，精神狀態(tài)；

2.8.2 觀察呼吸的頻率，幅度，胸廓的活動度；區(qū)分呼吸困難屬于吸氣性還是呼氣性呼吸困難。仔細聽診胸部的情況，是否有呼吸音的改變，痰鳴音，啰音或哮鳴音。

2.8.3 觀察皮膚、粘膜及循環(huán)功能的變化。①皮膚：面部皮膚潮紅，多提示CO2潴留；發(fā)紺提示缺O(jiān)2，應注意口唇、舌色和甲床色澤和溫度。②脈搏、心率和血壓：脈搏洪大、心率失常，血壓異常。③球結(jié)膜：充血、水腫提示CO2潴留。觀察出入量，是否有蛋白尿。

該患者在并發(fā)呼吸衰竭期間，轉(zhuǎn)監(jiān)護室對癥支持治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)病房治療。

3 小結(jié)

頸椎管狹窄癥患者行手術(shù)治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)后密切觀察生命體征變化，脊髓神經(jīng)功能，傷口引流管，功能鍛煉的指導，飲食的指導，術(shù)后注重有無并發(fā)癥的發(fā)生以及發(fā)生并發(fā)癥后及時處理。