柴炙石膏杏子湯治療急性咳嗽324例回顧分析

龍慶表

云南大理祥云縣中醫醫院 大理祥云 672100

自2009年至2018年間，我院呼吸內科住院部和門診接診過上萬的急性咳嗽病人，其中使用柴炙石膏湯治療的超過千例，現挑選2013年使用電子處方以來容易追溯且有輔助檢查依據的324患者做回顧分析，其中超過70歲的有39（兩例超過90歲）例，小于1歲的有7例，1-5歲有11例，5-12歲有78例，12歲以上及成人有189例，其中住院部患者占91例，門診患者33例，配合輸液或西藥治療的患者占總例數的53.7%。按照祥云縣中醫醫院內二科參照國家中醫藥管理局標準制定的《急性咳嗽中醫診療方案》及《急性咳嗽中醫診療臨床路徑》的癥狀減輕90%的臨床治愈標準，治愈275例，好轉29例，無效20例，總顯效率達88.9%。應用過程中共7例出現的服藥不良反應，主要表現為嘔吐和大便稀溏，且集中出現5歲以內兒童患者中，嘔吐可隨停藥而緩解或停止，其余患者均為出現其余不良反應。以下為應用分析：

1 組方

柴胡25g黃芩15g炙甘草30-60g石膏30-90g法半夏10g細辛3g桔梗5g厚樸20g五味子15g板藍根9g葛根30-60g（惡寒、無汗、發熱者加麻黃9-30g）杏仁10g（痰多加皂角刺或貝母，咽痛咽干口渴可用北沙參或麥冬）

2 適應癥

急性咳嗽見發熱惡寒、流涕、咽痛、咳嗽、痰黃之太陽、少陽、陽明三陽合并之咳嗽證，常見急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性肺炎的急性咳嗽。

3 組方含義

①處方來源：取麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝厚樸杏子湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯三陽合方靈活組方加減，重用炙甘草、石膏，共奏解外和中清里之效，法夏、厚樸、五味子化痰止咳，麻黃、杏仁、桔梗、五味子、柴胡、黃芩調節氣機升降。麻黃、石膏取麻杏石甘湯、大青龍湯之意。②相關條文：太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之；太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之；太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之；傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴.....小柴胡湯主之。太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯；嘔而發熱者，小柴胡湯主之；...汗出而喘，無大熱者，麻黃杏子甘草石膏湯；太陽病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚樸杏子湯主之；③辨證論治：發熱（或不發熱）惡寒，無汗（或有汗）身楚用麻黃（或桂枝）葛根解表；發熱，惡心，納差，口干口渴用小柴胡加石膏湯，用厚樸、杏仁、五味子止咳，加桔梗、貝母化痰止咳，咽痛加板藍根，咳嗽乃升降失調，升降之樞乃中焦而，用小柴胡湯和之，杏仁、桔梗調肺氣之升降，氣機調，外邪去，則咳嗽可止。

4 為什么重用炙甘草

①炙甘草不止調和諸藥：諸多古籍及中藥學表明炙甘草主要功效是和中緩急，潤肺，解毒，調和諸藥，然歷代以來，調和諸藥四個字給后輩學習中醫的人造成了巨大的誤解，每每方劑甘草或炙甘草均3克或5克用以調和諸要，其實不然，看傷寒張仲景用藥，麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯炙甘草用量均為二兩（約為現在30g），柴胡湯炙甘草用量為三兩（約為現在45g），炙甘草湯更是用到了思量（約為現在60g），可見炙甘草除了調和諸藥的作用以外，還可以發揮其止咳、和中緩急的作用，且用量均在30g以上。和中二字即補氣血陰陽，補中氣也。對甘草的使用或許可參考彭子益在其彭子遺書《圓運動的古中醫學》（原名《實驗系統古中醫學》）古方下篇《葶藶大棗瀉肺湯證治推論的意義》一節中的論述，其言甘草并非和百藥也，打翻治肺病，總要調中補土，人身十二經，皆根源于中氣。中氣左旋右轉，經氣左升右降。升降不乖，是為平人。當升者不升，當降者不降，是為病人。經氣的升降失常，因于中氣的旋轉不旺，要升經氣，必調助中氣。所以中氣如軸，經氣如輪。甘草、大棗補益中氣，則軸運輪行，甘草和百藥的話，其實就是甘草補中氣的意思。肺部咳嗽，呼吸異常，實則升降失常爾，欲調升降，必調中軸，雖生甘草比炙甘草止咳作用更強，但其補益中氣作用不及炙甘草，故重用炙甘草以求鎮咳平喘、調補中氣的作用。②現代研究表明，炙甘草具有鎮咳平喘、抗炎、調節免疫的作用（張玉龍、王夢月、楊靖玉、李曉波炙甘草化學成分及藥理作用研究進展上海中醫藥大學學報2015年第三期），其研究表明炙甘草在止咳作用較生甘草減弱，但在調節免疫、抗炎作用膠片生甘草更強。凡高明的醫師治病，總要通過藥物調節，增強患者自身免疫調節，從而達到治愈的效果，正應《素問遺篇·刺法論》“正氣存內，邪不可干”之言，炙甘草是為肺病良藥也，治療肺病咳嗽當重用炙甘草。

5 發熱患者必重用麻黃、石膏，5歲以下發熱患者加家用生姜，協同炙甘草顧護脾胃。

現在的中醫，尤其是年輕的中醫，不根其究，對麻桂頗有偏見，執著于發熱就不能用麻黃桂枝，屢屢延誤治療時機。其實不然，在《傷寒論》總其實可以找到依據：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，傷寒主方不正是麻黃湯嗎？類似的論述還有桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯、大青龍湯條中均有發熱和麻黃、桂枝使用的論述，臨證中我們也發現發熱患者必重用麻黃石膏，退熱效果較為明顯。名中醫胡希恕、李可等也有此觀點。吾師吳生元在其著作《吳生元學術思想與臨床經驗集》的《發熱》一篇中也提到外感發熱的葛根湯、桂枝湯即可發汗祛邪退熱，故外感發熱可用麻黃加石膏，且參照《傷寒論》張仲景四兩的用量，麻黃成人可總用之5-30g，退熱才能達到效果。我們回顧了上百例發熱住院成人患者，麻黃用量均為15g及以上，石膏均在45g以上。體壯的年輕男性我們有兩例麻黃用量達30g，石膏用量達90g，均治愈，且無不良反應發生。

6 經方優勢

①突出中醫優勢，彰顯中醫院的專科特點。②我們團隊在住院部觀回顧觀察發現，聯合此方應用的患者可以縮短患者的住院天數，同時可以減少或降低抗生素的使用，有利于臨床抗生素管理。③癥狀減輕更快，不良反應更少。

7 不良反應

主要集中在5歲以下小孩，體現為服藥后嘔吐，分析主要原因為：①單次服用量過大，造成嘔吐；②.小孩脾胃尚不健全，重用石膏易造成大便稀溏。其余觀察則未見其他不良反應。

8 無效分析

①辯證不準確；②有合并癥，不適用本方。

最后我們呼吁：有條件的大型醫院或醫學院校，建立方劑數據庫和證據庫以提高中醫中藥的使用率，提高中醫的可操作性和可重復性，用臨床數據來保護中醫自己，讓年輕醫師通過數據會用、敢用中醫，有循證依據且安全的使用中醫。