高血壓腦出血手術時機及手術方式綜述

蔣德曦

昆明醫科大學附屬曲靖醫院 云南曲靖 655000

高血壓腦出血屬于神經外科常見急重癥，患者生活自理能力差，致死率以及致殘率高。臨床需積極探尋最為有效的治療方法，提高患者生存率。本文主要對高血壓腦出血手術時機及手術方式做如下綜述：

1 手術時機選擇

Cushign 早于1903年就提出，對于高血壓腦出血疾病，盡早采用手術清除顱內血腫可有效降低由血腫占位所導致的顱內高壓，但目前關于早期行手術治療是否會改善患者預后仍存在一定爭議[1]。Bagley 等學者研究指出，腦出血發病后一旦出現血腫分解，其血腫與周圍腦組織處于輕微粘連現象，極易分離與清除，于此時采用手術治療可明顯減少術后出血量。因此在腦出血后兩周實施手術對于控制疾病具有積極意義[2]。在Cook 學者研究中指出，患者在高血壓腦出血發病24 小時內多呈現休克狀態，病情危急，若于此時接受手術治療，存在較大風險。當發病48 小時后病情持續進展并發顱內壓增高、肺部等病情，均會對手術治療產生不利影響。患者能夠承受致命性出血時間在出血8 小時以上，同時要求呼吸、脈搏、心率等生命體征處于平穩狀態下才能夠生存。近幾年來，有學者研究指出高血壓腦出血患者發病早期病情呈現動態發展，其中有30%患者在出血后數小時其血腫體積持續增大，導致病情惡化[3]。因此，出血量已成為目前臨床用于判斷預后的一項重要指標。急診處理高血壓腦出血患者關鍵之處在于預防出血量進一步增加，及時遏制病情惡化。故臨床治療高血壓腦出血原則上應于發病早期進行手術清理。由于患者發生血腫后其周圍腦組織會出現缺血半暗帶，其中神經組織所發生的病理改變在一段時間內具有可逆性，若能夠在該段時間內給予適當干預，可促使半暗帶腦組織功能得到及時修復。通常情況下當發生高血壓腦出血后20-30 分鐘即可逐漸形成血腫，在出血后6 小時左右出現不可逆性腦實質性損傷；在出血6-24 小時內患者毛細血管通透性增高，并逐漸出現周圍血腫腦組織壞死，加重腦水腫病情。在出血時間超24 小時后，患者神經細胞毒性損害持續加重，加重其不可逆性腦損害。因此，超早期實施手術治療可在各項損傷發生前對血腫實施有效清除，為血腫周圍即將死亡的腦組織提供充足血供，改善患者預后。但在患者發病6 小時內其出血病情尚未穩定，過早手術加大了術后再出血機率、而過晚手術又導致患者錯過最佳手術時間，導致神經組織出現不可逆轉損傷。因此，實施超早期手術治療可及時解除顱內高壓，改善損傷區域血供，降低腦水腫等并發癥的發生。也存在部分學者認為在發病初期患者生命體溫不穩定，對于手術治療耐受性較差，顱內出血尚未完全停止，主張在發病后6-24 小時實施手術為最佳時間窗。

2 手術方式的選擇

目前，臨床對于高血壓腦出血疾病方式按照手術創傷大小分類共包括3 類：（1）開骨瓣的顱內血腫清除術。據以往臨床資料顯示，對于顱內血腫量較大的重癥患者，顱內血腫清除術具有重要作用[4]。采用該種方式治療可在短時間內快速降低顱內壓力，解除腦干壓迫作用，提高患者生存率。據分析顱內血腫清除術最為突出優點為術野清晰，方便醫護人員在直視下充分清除血腫以及臨近液化壞死腦組織；同時該項手術操作可最大限度緩解顱內壓。但存在缺點為手術需在全麻條件下進行，加大手術風險；手術持續時間較長，術中出血量多，極易引發周圍腦組織發生醫源性損傷，術后出現并發癥幾率大。以上因素均會對患者術后恢復產生不良影響。該手術主要應用于重癥患者中，死亡率相對較高。（2）小骨窗開顱血腫清除術。在傳統開顱手術開顱手術基礎上進行改良而成，打開小骨窗，大小為2.5-3.0cm，在直視下或顯微鏡、內鏡輔助下實施血腫清除。作為臨床中典型微創手術，該手術方式具有創傷小、術野清晰、出血量少等優勢，在手術進行中選擇適當入路，完全繞開腦表大血管以及重要功能區，最大程度降低醫源性神經功能損傷。近年來，小骨窗開顱顯微手術憑借其自身優勢在臨床治療中獲得越來越多神經外科醫生所青睞。但對于血腫量較大且術前合并腦病重癥患者來說，不宜采用。（3）血腫微創穿刺抽吸或引流術。①微創血腫穿刺引流術。術前進行CT 掃描，沿頭皮直接進入血腫部位，抽取其中血腫，定期注入尿激酶，溶解并引流血腫。該術式簡單易行、出血少，適用于基層醫院開展。②立體定向血腫抽吸術。在全麻狀態下安裝立體定向框架，計算穿刺靶點X、Y、Z 坐標值，設定穿刺角度、深度，置入穿刺針。沿原手術通道置入引流管，向血腫腔內注入尿激酶，對血腫實施溶解引流作用。③立體定向內窺鏡手術。采用立體定儀選擇良好手術通道，向血腫腔導入神經內鏡，反復抽吸、沖洗血腫[5]。④神經導航輔助微創手術。將不可視靶點轉變為可視靶點，提高術中血腫定位準確度，減輕對于周圍正常組織損傷。可以最大限度地減輕手術副損傷。⑤腦室外引流術。主要用于腦出血破入腦室患者治療中，沿引流管注入纖維蛋白溶解劑，同時配合腰穿腦脊液置換治療，加速血腫吸收、血凝塊外排。其最大缺點為難以在直視下有效止血，且血腫清除不徹底，對于設備具有較高要求，難以大范圍普及。

3 小結

總結認為，手術治療根本目的在于防治繼發性損傷的產生，發病超早期以原發損傷為主，繼發損傷多于發病24 小時后發生，故手術治療時機傾向于發病后6-24 小時，患者生命體征平穩后進行；同時明顯患者實際病情，根據其所需選擇恰當手術治療方式，最大化改善患者疾病。