腹腔鏡在瘢痕子宮全子宮切除術中的應用

燕素芳，戚秀娟

摘要：目的 ?分析腹腔鏡在瘢痕子宮全子宮切除術中應用的可行性和安全性。方法 ?選擇2018年3月～2019年3月在我院行腹腔鏡全子宮切除術的患者98例，依據子宮是否瘢痕分為瘢痕組和非瘢痕組，各49例。比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、并發癥以及1次剖宮產與2次或以上剖宮產患者手術指標和并發癥情況（術中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血腫、陰道殘端出血）。結果 ?瘢痕組手術時間、術中出血量均高于非瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）;瘢痕組肛門排氣時間、下床活動時間與非瘢痕組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;瘢痕組并發癥發生率為12.24%，與非瘢痕組的16.33%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;1次剖宮產患者手術時間、術中出血量均低于2次或以上剖宮產患者，差異有統計學意義（P<0.05）;1次剖宮產患者并發癥發生率為17.86%，與2次或以上剖宮產患者的14.29%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?腹腔鏡應用于瘢痕子宮全子宮切除術中難度大于非瘢痕子宮，手術時間相對較長，術中出血量相對較多。但仍具有良好的安全可行性，且多次剖宮產患者在有經驗的醫生操作下，仍可經腹腔鏡完成手術。

關鍵詞：腹腔鏡;瘢痕子宮;全子宮切除術

中圖分類號：R713 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.031

文章編號：1006-1959（2019）22-0100-03

Laparoscopy in the Treatment of Scar Uterus Hysterectomy

YAN Su-fang1，QI Xiu-juan2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peixian People's Hospital，Peixian221600，Jiangsu，China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology，Zhuzhai Health Center，Peixian 221625，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To analyze the feasibility and safety of laparoscopic application in total hysterectomy for scar uterus. Methods ?A total of 98 patients who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled. According to whether the uterus was scar or not， the scar group and the non-scar group were divided into 49 cases. Comparison of operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， time to get out of bed， complications， and 1 cesarean section and 2 or more cesarean section surgical indexes and complications （intraoperative blood loss > 500 ml， bladder perforation， pelvic hematoma， vaginal stump bleeding）. Results ?The operation time and intraoperative blood loss of the scar group were higher than those of the non-scar group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anus exhaust time and the time of getting out of bed in the scar group compared with the non-scar group（P>0.05）; the incidence of complication in the scar group was 12.24%， compared with 16.32% in the non-scar group， the difference was not statistically significant （P>0.05）;the operative time and intraoperative blood loss of patients with cesarean section were lower than 2 or more cesarean section patients， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of cesarean section was 17.85%，compared with 19.04% of patients with cesarean section 2 or more， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion ?Laparoscopy is more difficult than total non-scarred uterus in the treatment of scar hysterectomy. The operation time is relatively long and the amount of intraoperative blood loss is relatively high. However， it still has good safety and feasibility， and multiple cesarean section patients can still undergo laparoscopic surgery under the operation of experienced doctors.

Key words：Laparoscopy;Scar uterus;Total hysterectomy

瘢痕子宮全子宮切除術是臨床常見術式，因剖宮產手術史，子宮下段膀胱腹膜返折處瘢痕粘連，增加了子宮切除術的難度，且并發癥多，影響臨床患者的康復。隨著微創手術的發展，腹腔鏡子宮全切除術以創傷小、患者術后恢復快，逐漸成為子宮切除的首選術式[1]。但臨床對腹腔鏡子宮全切除術應用于瘢痕子宮切除中尚存在一定的爭議。本研究結合2018年3月～2019年3月在我院行腹腔鏡全子宮切除術的98例患者臨床資料，分析腹腔鏡在瘢痕子宮全子宮切除術中應用的可行性和安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2018年3月～2019年3月在江蘇省沛縣人民醫院行腹腔鏡全子宮切除術的合并瘢痕子宮者49例設為瘢痕組，另選同期49例未合并瘢痕子宮的49例設為非瘢痕組，兩組共98例。納入標準：①均有全子宮切除術指征;②均采用腹腔鏡全子宮切除術。排除標準：①精神疾病，心肺、肝腎等重要器官嚴重損害者;②有其他盆腔手術史。瘢痕組年齡24～45歲，平均年齡（36.18±2.09）歲;1次剖宮產28例，2次剖宮產18例，2次以上剖宮產3例。非瘢痕組25～43歲，平均年齡（35.83±2.34）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1瘢痕組 ?患者取膀胱截石位，常規留置導尿管，采用腰麻聯合硬膜外麻醉。采用4孔法造氣腹，于臍部上緣做10 mm的縱行切口，穿刺氣腹針并放入腹腔鏡。腹腔鏡直視下避開腹壁血管及黏連帶，于下腹兩側即麥氏點水平為第二、三穿刺孔穿刺，置入 ? ? 5 mm穿刺套管針并置入相應手術器械。經陰道置入舉宮杯以擺動子宮。利用單極電凝鉤分離盆腹腔表面黏連，將雙側子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固定韌帶凝固并切斷，然后超聲刀凝固切斷左側闊韌帶前葉至膀胱腹膜返折處。同樣方法處理右側闊韌帶前葉，舉宮杯緊頂陰道穹窿，將子宮向右平舉并上推，充分暴露左側膀胱側窩，然后找到膀胱子宮頸間隙后，炎該間隙緊貼子宮進行頸銳性分離。如果因多次剖宮產導致黏連緊密，難以分清間隙，則向膀胱內注射亞甲藍液以尋找間隙分離膀胱[2]。同法完全分離膀胱，超聲刀直接切斷重點膀胱柱黏連帶。完全分離膀胱腹膜返折處瘢痕，然后足夠推開膀胱，使輸尿管向兩側移位，避免電熱、縫合等損傷。解剖出雙側子宮血管，雙極電凝近子宮壁，電凝切斷子宮血管。超聲刀切斷主韌帶后，舉宮杯將前穹窿頂起，超聲刀炎舉宮杯杯口切開陰道前壁、兩側壁，最后將子宮頸頂起，超聲刀逆行沿頸后方將陰道壁、子宮骶骨韌帶切斷，自陰道取出子宮。在鏡下縫合陰道壁斷端，腹膜無需縫合，最后檢查創面有無出血。術后心電監護6 h，留置尿管48 h，使用抗生素2～4 d。

1.2.2非瘢痕組 ?非瘢痕子宮患者，膀胱腹膜返折于子宮下段無黏連，容易分離，術中直接提起膀胱腹膜返折中間剪開，然后向下推膀胱，其余處理與瘢痕組基本相同。

1.3觀察指標 ?比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、并發癥（術中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血腫、陰道殘端出血）總發生率。另比較1次剖宮產與2次或以上剖宮產患者手術指標和并發癥情況。

1.4統計學方法 ?數據分析使用SPSS 25.0統計軟件包，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標比較 ?瘢痕組手術時間、術中出血量均高于非瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）;瘢痕組肛門排氣時間、下床活動時間與非瘢痕組比較，差異無統計學意義（P>0. 05），見表1。

2.2兩組并發癥發生率比較 ?瘢痕組并發癥總發生率發生率與非瘢痕組比較，差異無統計學意義（？字2=7.446，P>0.05），見表2。

2.3不同剖宮產次患者手術指標及并發癥比較 ?1次剖宮產患者手術時間、術中出血量均低于2次或以上剖宮產患者，差異有統計學意義（P<0.05）;1次剖宮產組患者并發癥發生率與2次或以上剖宮產組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

腹腔鏡子宮全切術以切口小、腹腔干擾小、術后恢復快等優點在臨床廣泛應用，且適用于無法經陰道手術和陰道手術困難者。同時有效避免了陰式全子宮切除術陰道操作，有效預防了并發癥的發生。在瘢痕子宮全子宮切除術中應用腹腔鏡手術，因為盆腔黏連增加鏡下操作難度[3]，因此，傳統觀念瘢痕子宮是腹腔鏡子宮全切術的相對禁忌證，且黏連程度與手術次數呈正相關，導致膀胱腹膜膜返折解剖層次不清，容易造成膀胱損傷[4]，但隨著腹腔鏡技術不斷改良，其應用于瘢痕子宮切除中的并發癥也不斷減少。

本研究結果顯示，瘢痕組手術時間（119.21±28.50）min、術中出血量（114.11±34.56）ml均高于非瘢痕組的（90.10±26.55）min、（67.45±26.83）ml，差異有統計學意義（P<0.05）;肛門排氣時間（23.12± ?7.65）h、下床活動時間（24.39±7.19）h與非瘢痕組（22.41±7.78）h、（23.74±6.66）h比較，差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，瘢痕子宮應用腹腔鏡行全子宮切除術，患者手術時間延長，術中出血量增多，但術后患者恢復良好。該結論與徐雯等[5]研究一致，即瘢痕子宮在腹腔鏡下子宮全切除術手術復雜，延長了手術時間，術中出血量略增加，但在術后恢復方面無明顯影響。1次剖宮產患者手術時間、術中出血量均低于2次或以上剖宮產患者，差異有統計學意義（P<0.05）;1次剖宮產組患者并發癥發生率與2次或以上剖宮產組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示在瘢痕子宮患者腹腔鏡子宮全切除術中，隨著剖宮產次數的增多，手術時間與術中出血量會進一步延長和增多。但術后并發癥發生率與剖宮產次數無關。瘢痕組并發癥發生率（12.24%）與非瘢痕組（16.33%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示瘢痕子宮應用腹腔鏡行全子宮切除術并不增加并發生的發生率，安全性較好。

總之，腹腔鏡行全子宮切除術同樣適用瘢痕子宮，雖然操作難度增加，但是同樣具有良好的安全性、可行性，且對于多次剖宮產患者仍然適用。

參考文獻：

[1]向春蓉.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術的臨床療效研究[J].環球中醫藥，2015，8（S1）：148.

[2]李梅蘭，溫米琴，哈春芳.腹腔鏡全子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮全切術臨床療效對比[J].寧夏醫學雜志，2014，36（7）：637-639.

[3]劉芳.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術與傳統陰式子宮全切術的臨床療效[J].醫療裝備，2016，29（3）：118-119.

[4]何善陽，沈宏偉，袁力，等.腹腔鏡側入法分離膀胱行瘢痕子宮全切術的臨床研究-附112例臨床報告[J].新醫學，2015，15（5）：431.

[5]徐雯，王祖俊，孫雯，等.經腹、經陰道及腹腔鏡下子宮切除術的對比分析[J].中國當代醫藥，2014，21（11）：51-53.

收稿日期：2019-7-16;修回日期：2019-7-30

編輯/馮清亮