倍他樂克聯合腔內隔絕術治療主動脈夾層分離的有效性分析

車麗玲，何發明

河南省胸科醫院重癥臨護室，河南 鄭州 450000

主動脈夾層是指由于各種因素引起的主動脈內膜破裂，高壓血流從破口進入主動脈壁內外膜之間形成夾層，并沿血管長軸方向產生了夾層的一種病變，可引起動脈破裂等嚴重并發癥，從而誘發出血性休克、多器官功能衰竭等危重癥，是一種預后較差的并發癥[1]。該病具有發病突然、進展速度快，死亡率高等特點。有統計學指出，急性主動脈夾層24h死亡率為20%～40%，對于合并其他慢性疾病以及破裂傾向的患者死亡率超過25%～60%[2]。主動脈夾層可以分為A、B兩型，其中B型是指夾層未累及主動脈弓和升主動脈。腔內隔絕術在B型主動脈夾層患者中具有較好的應用效果，具有微創、安全、簡單的優勢，但是單純手術治療的效果不夠理想。因此，文章主要對不同治療方案在主動脈夾層分離中的治療效果展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年3月至2018年12月84例醫院收治的主動脈夾層分離患者，隨機將入選84例患者分為觀察組(42例)與對照組(42例)。觀察組42例患者中有男性22例，女性20例；年齡為26～72歲，平均為(56.8±6.5)歲。對照組42例患者中有男性24例，女性18例；年齡為25～74歲，平均為(55.8±5.6)歲。入選患者：患者經CT或血管造影確診為主動脈夾層分離。排除標準：A型主動脈夾層分離患者。兩組患者在一般資料方面的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法對照組采用單純腔內隔絕術治療，術前采取血管造影確定主動脈夾層破口位置、大小以及累及范圍，從而確定手術方案。進入手術室后根據患者的血壓和心率給予硝酸甘油和艾司洛爾控制血壓、心率在正常范圍內。采取局部浸潤麻醉和腰麻，常規消毒鋪巾，穿刺左橈動脈置入6F橈動脈鞘，預穿刺右股動脈或左股動脈切開皮下7mm，穿刺股動脈成功之后預埋血管縫合器并置入8F動脈鞘，在血管造影以引導下經左橈動脈行血管造影，明確術前診斷的準確性并確定主動脈破口位置以及真假腔狀況，然后置入特硬導絲，根據真假腔大小決定是否植入限制性裸支架，若真腔較小，則在覆膜支架遠端置入限制性裸支架，之后按照50U/kg的劑量注入肝素鈉注射液，預置支架前線注入硝酸甘油并加大微量泵入劑量，確保收縮壓下降至100mmHg以下，并注入2～5mL艾司洛爾注射液并增加微量泵入劑量，降低患者的心率；之后沿硬導絲置入覆膜支架，支架前端定位之后快速釋放，釋放支架之后緩慢調整硝酸甘油和艾司洛爾的泵入劑量，術后使用血管造影觀察隔絕效果，同時根據患者的實際情況決定是否從左橈動脈鞘置入煙囪支架，撤出特硬導絲和動脈鞘后使用血管縫合器縫合穿刺血管，加壓包扎，術后24h撤出加壓包扎，穿刺點使用創可貼覆蓋。術后2周可下床活動。

觀察組則采取倍他樂克聯合腔內隔絕術治療，術前給予倍他樂克治療，每日2次，每次25mg，控制血壓在140/100mmHg，若未達到該數值，間隔15min，再用藥1次；血壓降至110/80mmHg即可控制每天服用2次倍他樂克，每次25mg。

1.3 觀察指標觀察兩組患者的臨床療效和術后并發癥發生率差異。本次研究臨床療效參照相關文獻[3]制定：顯效：經血管造影檢查患者的主動脈夾層消失，血壓控制在正常水平，無疼痛癥狀；有效：血管造影檢查患者的主動脈夾層與治療前相比縮小＞50%，血壓控制在正常水平，疼痛癥狀有所緩解。無效：未達到上述治療標準。

1.4 統計學分析采用SPSS16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，組間差異、組內差異采用t值檢驗；計數資料用[例(%)]表示，比較采用χ2值檢驗，P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療有效率觀察組患者的總治療有效率明顯高于對照組患者(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療有效率[例(%)]

2.2 術后并發癥發生率兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率(例/%)

3 討論

主動脈夾層根據破口位置以及累及范圍可以分為A、B兩型，其中A型為主動脈夾層累及升主動脈和主動脈弓，而B型為不累及升主動脈和主動脈弓[4]。目前A型主動脈夾層主要是采取外科開胸手術治療，而B型主動脈夾層傳統治療方案為主動脈夾層人造血管置換術，手術創傷大，并發癥較多，患者的預后較差。隨著血管介入技術以及介入材料的不斷更新，覆膜支架腔內隔絕術在B型主動脈夾層的臨床治療中表現出較好的應用效果，具有微創、預后好的優勢。該術式主要是在真腔內置入覆膜支架，然后封閉第一破口，從而避免高壓血流進入夾層，降低假腔內的壓力并形成血栓，從而預防動脈瘤破裂，同時能夠緩解假腔對真腔造成的壓迫，恢復正常的主動脈真腔血流循環[5]。

腔內隔絕術治療主動脈夾層存在一定的術后并發癥發生風險，主要集中在內瘺、再發夾層破裂、消化道出血等并發癥[6]。這主要是由于發病時間＜72h的急性患者在腔內隔絕術中能夠獲得較好的效果，若發病時間≥72h可能伴隨內膜水腫的癥狀，增加了手術治療的風險，需要在術前實施保守治療再進行介入手術治療，能夠獲得比較理想的療效[7]。術前需要選擇合適規格的覆膜支架，術前根據血管造影測量主動脈弓與正常主動脈最大直徑以及破口位置，預防覆膜支架位移的情況出現，覆膜支架直徑應該比測量直徑大20%～30%左右[8]。若患者的假腔較大，為了避免支架遠端出現新的夾層，需要置入限制性裸支架來預防。術后由于支架的回彈力以及血流沖擊力的影響，支架盡可能覆蓋到主動脈弓近端，術中可根據患者血管動脈位置進行調整。在術中需要通過血管造影觀察鎖骨下血管和椎動脈供血狀況，若左側椎動脈為優勢動脈，需要部分覆蓋左鎖骨下動開口；若采取全覆蓋的方案則需要置入煙囪支架。若患者在術后出現頭暈頭痛等癥狀，可考慮為腦缺血，需要采取煙囪支架置入術干預。

倍他樂克在主動脈夾層患者的保守治療中具有較好的應用效果，其主要作用機制為：①通過降低交感神經活性，從而降低心臟負荷；②改善心率，從而減少心律失常的發生率；③改善心肌收縮，從而減少心肌能耗，緩解患者的心衰癥狀；④具有較好的擴血管效果，能夠通過減少水鈉潴留，改善心臟負荷，從而減少血管緊張素對心肌的損傷；⑤β受體數量的升高能夠恢復心肌對交感刺激的反應[9]。該藥物能夠通過選擇性阻斷β1受體，常用于心絞痛、心律失常、高血壓患者的臨床治療中，口服用藥后1.5h可達血藥濃度峰值，能夠通過血腦屏障，且生物利用率好[10]。該藥物服用后血藥濃度與血壓下降趨勢不一致，與心率減少幅度相同，β1受體主要分布在心臟中，通過增加心臟的收縮性和傳導功能，能夠選擇性阻斷β1受體，從而改善心肌的敏感度，提高心肌的收縮能力，減少心肌的耗氧量，從而有效改善心力衰竭患者的臨床癥狀。本次研究觀察中，觀察組患者的總治療有效率明顯高于對照組患者(P＜0.05)；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，這說明倍他樂克聯合腔內隔絕術治療主動脈夾層分離具有較好的臨床療效，同時不會增加患者術后并發癥發生率，可在臨床推廣使用。

綜上所述，倍他樂克聯合腔內隔絕術治療主動脈夾層分離具有較好的應用價值。