科學進行病案室的管理研究

陸白潔，李利

（中山大學附屬第五醫院病案室，廣東 珠海 519000）

電子技術應用范圍的逐步擴大，促使電子文件代替紙質文件成為醫院病案管理的主體，醫院病案室管理模式、管理方式也在不斷更新換代。這種情況下，為了保證病案室管理效益，依據網絡化辦公要求，結合實際工作經驗，構建科學化病案室管理體系，就成為醫院病案室管理人員面臨的主要任務。

1 病案室管理現狀

1.1 病案質量控制體系與臨床不對應 由于現有醫院病案質控體系無法適應臨床醫學發展需要，導致病案首頁填寫不完善、專科檢查個別術語表達不準確等問題頻出。

1.2 頂層設計不完善 由于病案信息無法為醫院創造直接經濟效益，導致醫院管理層普遍對病案室管理不夠重視。管理層普遍忽略病案室管理業務、管理人員指導教育、潛在價值開發需求，抑制了病案在醫療、科研方面的促進作用[1]。

1.3 病案管理手段滯后 雖然部分醫院在內部設置了電子病歷管理體系，但是由于醫院管理層沒有為電子病案管理投入充足的資金及技術。導致病案管理手段嚴重滯后，不利于病案室管理工作穩定可持續發展。

2 病案室科學管理策略

2.1 構建臨床可操作的質量控制體系 為保證病案室管理現狀與醫院臨床工作需求相一致，醫院應結合當前門診病案特點，重新審視部分病案室與實際差異較大的病案室管理規定。隨后利用抽查回收病案的方式。從現場隨機抽查、投訴查證等方面，嚴格控制病案室病案質量。其中在投訴查證方式應用階段，醫院可在病案室內設置專門的病歷質量投訴點。由專門的管理小組對相關人員投訴的問題進行分析、解決，保證病案室內病歷質量。

在病歷質量投訴點及病歷質量管控小組運行的基礎上，針對現階段醫院病案室管理中存在的病歷書寫不規范、不完整的情況，醫院應進一步加強對病歷書寫質量的重視。在現有病案室管理規章制度中，以三級醫師病歷書寫質量為管控要點，制定嚴格的病歷書寫標準及管理規范。將病歷書寫階段存在的各種不規范、不嚴謹做法消滅在萌芽狀態，為病案科學化管理工作開展奠定基礎。

2.2 完善病案室管理頂層設置 由于醫院病案室內病案資料信息實用性較強且利用率較高，且醫院病案室管理是一項專業技術性較強的管理工作。因此，為了保證病案室管理人員可以在規定時間內完成病案登記、病案裝訂、病案歸檔、病案貯存、病案收集等工作，醫院應在重視臨床一線的基礎上，加強對病案管理的重視。完善病案管理頂層設計，從根本上摒除醫院管理不善、舉證不能導致的巨額醫療賠償案件。

表1 某醫院電子病歷首頁數據統計表

在具體工作開展過程中，醫院管理層應正確認識自身在病案工作開展中指導責任。依據《醫療機構病例管理規定》的相關內容，構建專門的病案監督管理委員會[2]。同時將病案工作列入不同級別領導議事日程，進一步細化完善內部病案管理規章制度，以保證病案管理工作信息有跡可尋。在這個基礎上，醫院管理層可從整體科室病案內涵質量入手，結合具體病案利用的典型事例，加強對病案管理人員法律意識及專業業務技能教育指導。嚴格依據醫療舉證責任倒置及《醫療事故處理條例》的相關內容，提高各科室人員及病案室管理人員對病案法律平整作用的重視。

2.3 更新醫院病案室管理手段 為充分滿足現代化病案室管理要求，除了及時從病案中提取各種信息進行統計分析以外，醫院病案室管理人員還需要根據現代社會進程，引入計算機信息技術。更新病案室管理手段，為醫院領導決策、科研論文寫作、臨床工作總結提供充足的病案信息，同時為臨床醫療技術水平的有效提升提供依據。

在具體工作開展過程中，根據現階段醫院電子病案建設情況，醫院可依托標準版HIS系統中的電子病歷管理系統。以醫療云為核心，構建云端全科檔案信息系統。同時借鑒項目型企業OA系統特點，以醫生護士多點執業PAD的形式，構建移動電子病歷系統。在移動電子病歷系統中，病案室管理人員、醫生、護士可直接通過便攜式智能移動設備查詢病案信息。同時通過云技術，根據自身權限，進行電子病歷首頁數據的統計、完善及更新。如表1所示，為某醫院2019年4月電子病歷首頁數據統計表見表1。

此外，考慮到病患信息保密性，醫院可結合自身內部機構對電子病歷需求，引入EMR安全管理體系。依托電子計算機，從門診電子病歷管理、住院電子病歷管理、病歷質控管理、護理記錄、后臺管理等方面，進行病歷數據的保存、傳輸、管理，為醫療質量、醫治效率同步提升提供依據。

3 總結

綜上所述，醫院病案室管理水平對醫院臨床研究、院領導決策科學性具有較大的影響。因此，醫院病案室管理人員應跟隨本院病案室信息化管理步伐。依據科學的思維，結合相關法律法規，構建與當前門診病案特點相適應的病案室管理體系，促使醫院病案室管理工作高效開展。