早期亞低溫治療在重型顱腦損傷患者中的護(hù)理應(yīng)用研究

肖曉雪，黃典

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006）

目前，亞低溫治療包括物理降溫與藥物降溫，其中物理降溫是亞低溫治療的主要措施[1]。亞低溫治療可降低腦耗氧量，減慢腦血流，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，提高心、腦、腎等器官對缺血、缺氧的耐受性，從而起到保護(hù)器官功能的作用，利于患者平穩(wěn)度過創(chuàng)傷初期[2]。2018年1月-12月我科對96例重型顱腦損傷的患者進(jìn)行治療，其中48例采用亞低溫治療及個體化護(hù)理干預(yù)，明顯改善了患者疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)局，為后續(xù)的康復(fù)治療提供了保障。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 資料 現(xiàn)選取我科2018年1月-12月收治的96例重型顱腦損傷的患者，其中男59例，女37例，平均年齡（42.5±11.3）歲，GCS評分≤8分，將所有患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例，兩組患者的性別、年齡、APACHEII評分等一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用降低顱內(nèi)壓、防感染、監(jiān)測顱腦生命征等護(hù)理，中樞高熱者給予酒精或溫水擦浴、冰袋冰敷、鼻飼退熱藥等常規(guī)物理降溫處理。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施早期（6 h內(nèi)）亞低溫治療與個體化護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）評估患者：即亞低溫治療前需進(jìn)行GCS評分。實施人群：GCS評分≤8分，頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)移位或明顯腦水腫，短時間內(nèi)不能蘇醒且腦水腫有進(jìn)一步加重可能的人群。排除人群：腦腫瘤、腦疝晚期、腦死亡、未控制的活動性出血、明顯的血小板減少及凝血功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并嚴(yán)重感染、妊娠等不適合用亞低溫治療的人群[3]。（2）目標(biāo)溫度：早期予亞低溫治療儀治療，即患者入院后（6 h內(nèi)），給患者使用降溫毯，頭部帶冰帽，將治療儀體溫探頭置入患者鼻咽部，放置深度約10 cm，妥善固定，調(diào)節(jié)參數(shù)，設(shè)置目標(biāo)溫度，一般維持在33oC-34oC之間。（3）降溫速度：體溫以每小時1.0oC-2.0oC速度下降，盡早將體溫降至目標(biāo)溫度，一般要求實施治療后1 h-4 h內(nèi)達(dá)到，維持時間應(yīng)控制在48 h-72 h之間。（4）復(fù)溫速度：采取控制性復(fù)溫治療方法，復(fù)溫盡量緩慢，每4 h復(fù)溫不超過0.2oC，每天復(fù)溫不超過1oC，避免復(fù)溫過快出現(xiàn)寒顫、抽搐。（5）治療期間監(jiān)護(hù)：①每日評估：亞低溫治療使用情況，期間注意監(jiān)測顱腦生命體征，瞳孔、化驗指標(biāo)變化，一旦發(fā)生顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，應(yīng)立刻報告醫(yī)生對癥處理。②每日填寫亞低溫治療記錄表。③治療過程中無需每日喚醒，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。④亞低溫維持階段全天體溫波動應(yīng)＜0.5oC，避免波動過大，⑤并發(fā)癥護(hù)理：寒顫或抽搐：一旦發(fā)生，腦組織基礎(chǔ)代謝率提升3倍-4倍，將抵消亞低溫帶來的益處。因此，整個亞低溫過程中需嚴(yán)格執(zhí)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，無需喚醒，出現(xiàn)寒顫，可根據(jù)醫(yī)囑使用肌松藥物，再調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方案。心律失常：以竇性心動過緩最為常見，可適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥物用量或應(yīng)用異丙腎上腺素，維持心率50次/min以上，必要時終止亞低溫治療。感染：有研究[2]證明，亞低溫治療5 d之內(nèi)，機(jī)體免疫力不會出現(xiàn)明顯下降；超過5 d有感染加重的可能。因此，需每日評估患者感染情況。血糖：治療過程中可出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，一般采用胰島素控制血糖，ICU目標(biāo)血糖應(yīng)控制在8 mmol/L-10 mmol/L，避免出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。電解質(zhì)紊亂：密切監(jiān)測患者每小時尿量及24 h出入量，維持酸堿電解質(zhì)平衡。凍傷：避免冰毯直接接觸患者皮膚，可在冰毯上面使用床單隔開，定時翻身叩背，促進(jìn)循環(huán)，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等。

1.3 評價指標(biāo) 采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），對治療后2個月的病人進(jìn)行回訪，評價治療效果分為[2]：I級死亡；II級植物生存；III級重度殘疾，有意識、生活不能自理；IV級中度殘疾，生活自理，可參加工作；V級輕度殘疾，正常生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料采用兩獨立樣本的秩和u檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

比較兩組的預(yù)后效果情況，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后效果比較

3 討論

重型顱腦損傷患者是一種致殘率極高的創(chuàng)傷，它會在短時間內(nèi)出現(xiàn)腦腫脹、腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語等，嚴(yán)重時可危及生命，后期生活自理能力將嚴(yán)重受限甚至喪失。有研究[4]表明，腦溫降低2oC-3oC，體溫保持在30oC-35oC，可保護(hù)腦組織，降低腦細(xì)胞氧耗量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高臨床治愈率。因此，損傷的早期應(yīng)及時通過亞低溫治療，降低腦組織的新陳代謝，提高腦組織對缺氧的耐受性，保護(hù)腦細(xì)胞，減少并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。本研究中，通過對兩組患者預(yù)后效果比較，可以看出亞低溫治療觀察組的預(yù)后效果要比對照組有明顯的改善（表1），死亡率、致殘率明顯降低。

重型顱腦損傷由于腦組織、腦神經(jīng)功能修復(fù)時間長，給患者及家屬帶來了嚴(yán)重的傷害。因此，損傷后應(yīng)盡早給予降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦水腫等處理，從而使腦細(xì)胞耗氧量降低，提高其對缺血缺氧的耐受，減少乳酸在腦組織中的積聚，從而保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[5]；同時也抑制發(fā)熱導(dǎo)致的內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)[6]。由于亞低溫治療其臨床操作簡便、效果確切、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉，臨床應(yīng)用非常廣泛。因此，重型顱腦損傷早期實施亞低溫治療及個性化護(hù)理干預(yù)，不僅可以提高成功搶救率，同時也降低其死亡率、致殘率，為患者的后續(xù)康復(fù)治療提供了保障。