三尖瓣成型環(huán)在矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

施東輝

（鹽城市第一人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 鹽城 224006）

風(fēng)濕性心臟病病患中產(chǎn)生功能性三尖瓣關(guān)閉不全病癥為臨床常見(jiàn)癥狀，因病情發(fā)展較緩，大部分病患在首次行左心瓣膜置換術(shù)時(shí)關(guān)閉良好，無(wú)需再行其余處理，伴隨病情進(jìn)展產(chǎn)生三尖瓣關(guān)閉不全癥狀，預(yù)后較差，對(duì)病患生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，本文對(duì)三尖瓣成型環(huán)在矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值予以分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月-2019年1月間本院行心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)診治病患中選取46例，包括15例男性病患，31例女性病患，年齡介于27歲-68歲間。

1.2 方法 病患手術(shù)均在低溫體外循環(huán)條件下開(kāi)展，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈，以上下腔靜脈插管創(chuàng)建體外循環(huán)，暫停呼吸。術(shù)者取前胸正中切口，先行先心病矯治術(shù)，或主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，針對(duì)術(shù)前存在三尖瓣反流病患、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大病患、肺動(dòng)脈高壓病患取愛(ài)德華三尖瓣環(huán)（MC3）應(yīng)用至術(shù)中，對(duì)三尖瓣前瓣葉高度加以測(cè)量，綜合所測(cè)量高度選取大小適宜三尖瓣環(huán)、2-0換瓣線(xiàn)，使三尖瓣成型。利用注水實(shí)驗(yàn)對(duì)三尖瓣關(guān)閉狀態(tài)行檢測(cè)，關(guān)閉良好則行心臟切口縫合，終止體外循環(huán)，撤除靜脈插管，止血關(guān)胸后安設(shè)引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)病患術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、三尖瓣反流及心功能分級(jí)等狀態(tài)行比對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS 21.0行數(shù)據(jù)分析，以（%）表述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)則有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級(jí)狀態(tài)比對(duì) 病患經(jīng)術(shù)后6個(gè)月心功能狀態(tài)顯著改善，組間比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比對(duì) 病患經(jīng)術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖測(cè)值得以降低，組間差異P＜0.05，于統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域而言，有顯著差異，詳見(jiàn)表2。

2.3 三尖瓣反流情況比對(duì) 病患經(jīng)術(shù)后6個(gè)月三尖瓣反流情況改善明顯，組間比對(duì)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 三尖瓣關(guān)閉不全病癥概述 瓣環(huán)擴(kuò)大及右心室功能性關(guān)閉不全為病癥常見(jiàn)誘因，肺心病及風(fēng)濕性二尖瓣病等為病癥原發(fā)病，病因結(jié)合三尖瓣結(jié)構(gòu)變化可分為功能性、器質(zhì)性?xún)深?lèi)病癥，前者常見(jiàn)因先天性或風(fēng)濕性心臟病肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的缺血性心臟病及心力衰竭晚期[1]。而后者較為少見(jiàn)，胸部外傷后、右心室心肌梗塞及右心房黏液瘤等病癥中較為常見(jiàn)。病癥臨床表現(xiàn)以腹脹及疲乏等為主，部分病患并發(fā)肺栓塞、房顫等病癥[2]。

3.2 應(yīng)用三尖瓣成型環(huán)重要意義 以往臨床中將三尖瓣關(guān)閉不全視作功能性病變，行左心瓣膜術(shù)后病情逐步逆轉(zhuǎn)，但若于左心瓣膜術(shù)中并未對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全予以糾正，將會(huì)加大進(jìn)行性三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率，現(xiàn)已成為導(dǎo)致病患術(shù)后右心功能進(jìn)行性降低及預(yù)后不良的主要原因[3]。所以，針對(duì)初次接受左心瓣膜手術(shù)病患，術(shù)者須做好三尖瓣評(píng)估工作，對(duì)三尖瓣病癥行積極處理，將因三尖瓣反流現(xiàn)象對(duì)病患所造成的影響降至較低。心房顫動(dòng)、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、右心房增大等均可誘發(fā)三尖瓣反流，臨床中將三尖瓣環(huán)擴(kuò)大視作獨(dú)立預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素，所以對(duì)三尖瓣環(huán)擴(kuò)大行積極處理可將病患經(jīng)術(shù)后三尖瓣反流產(chǎn)生率降至較低[4]。由于右心壓力較低，致使三尖瓣瓣口位置易產(chǎn)生血流流速較緩，易誘發(fā)血栓。加之三尖瓣置換術(shù)死亡率較高、遠(yuǎn)期生存率較低，且病患經(jīng)術(shù)后須接受較大法華林抗凝診治強(qiáng)度，致使出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。因此，臨床中多借助三尖瓣成型術(shù)對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全癥狀加以矯正。縫線(xiàn)成型術(shù)、人工瓣環(huán)成型術(shù)為術(shù)式兩種主要類(lèi)型，結(jié)合近期診治成效而言，二者均具備良好應(yīng)用價(jià)值，但綜合遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)而言，縫線(xiàn)成型術(shù)診治成效較低，同時(shí)縫線(xiàn)成型術(shù)為誘發(fā)病患遠(yuǎn)期產(chǎn)生三尖瓣不全獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。人工瓣環(huán)成型環(huán)已由最初Carpentier硬環(huán)逐步發(fā)展至Cosgrove軟環(huán)可同機(jī)體心臟需求更為符合，具備良好適用性[6]。本研究所使用瓣環(huán)即為Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán)，結(jié)合術(shù)后6個(gè)月隨訪分析，病患無(wú)重度反流現(xiàn)象產(chǎn)生，具備良好手術(shù)成效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。此外，選取人工瓣環(huán)時(shí)應(yīng)注重瓣環(huán)大小選取應(yīng)適中，若所選取瓣環(huán)較小則會(huì)造成術(shù)后三尖瓣狹窄，若所選取瓣環(huán)較大，術(shù)后反流現(xiàn)象則難以明顯緩解[7]。據(jù)相關(guān)學(xué)者指出，可將人工瓣環(huán)徑/體表面積作為瓣環(huán)徑指數(shù)，此觀點(diǎn)尚待研究[8]。本研究中，病患所行瓣環(huán)直徑均為26 mm-32 mm間，瓣環(huán)徑指數(shù)達(dá)16 mm/m2-22 mm/m2間，經(jīng)術(shù)后對(duì)無(wú)三尖瓣狹窄病患隨訪發(fā)現(xiàn)，2例病患存在中度反流現(xiàn)象，經(jīng)分析可能同合并心房顫動(dòng)相關(guān)。

表1 病患術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月心功能分級(jí)狀態(tài)比對(duì)［n（%）］

表2 病患術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖測(cè)值比對(duì)（Mean±SD）

表3 病患術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月三尖瓣反流情況比對(duì)［n（%）］

3.3 研究數(shù)據(jù)分析 經(jīng)數(shù)據(jù)分析表明，病患經(jīng)術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖測(cè)值、三尖瓣反流及心功能分級(jí)等狀態(tài)均得以改善，組間差異明顯P＜0.05，于統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域而言，具備顯著差異。結(jié)合研究數(shù)據(jù)分析原因?yàn)?，術(shù)中所應(yīng)用瓣膜材料同機(jī)體生理功能二者間具備較高契合度，瓣膜可隨機(jī)體瓣膜開(kāi)合、心臟搏動(dòng)展開(kāi)活動(dòng)，具備受力均勻及不易松動(dòng)、斷裂等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用效果良好。三尖瓣成型環(huán)同天然瓣膜瓣環(huán)括約肌活動(dòng)相契合，除可同機(jī)體生理狀態(tài)相符合外，也可將對(duì)機(jī)體損傷降至較低，實(shí)現(xiàn)手術(shù)成效的進(jìn)一步提升。本科室結(jié)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)所制定手術(shù)診治建議，設(shè)計(jì)如下標(biāo)準(zhǔn)：一為中度，或中度以上三尖瓣關(guān)閉不全病患；二為輕度，或輕度以下三尖瓣關(guān)閉不全病患，三尖瓣瓣環(huán)舒張期直徑至少為40 mm病患；三為排除三尖瓣瓣膜狹窄、鈣化及增厚病患。本研究中，8例病患在術(shù)前存在三尖瓣微量、輕度反流，但瓣環(huán)在舒張期環(huán)徑均超出40 mm，針對(duì)此類(lèi)病患在術(shù)中同期開(kāi)展三尖瓣成型術(shù)，經(jīng)術(shù)后未見(jiàn)三尖瓣瓣環(huán)徑擴(kuò)大現(xiàn)象，三尖瓣存在微量反流癥狀，病患右心房大小已復(fù)原至正常范圍。26例病患在術(shù)前存在三尖瓣重度反流現(xiàn)象，結(jié)合術(shù)中評(píng)估數(shù)據(jù)分析，瓣膜自身未存在明顯病變，經(jīng)術(shù)后獲取良好療效。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病患自身瓣膜發(fā)育狀態(tài)不佳，可對(duì)手術(shù)造成較大影響時(shí)，可考慮是否施以三尖瓣置換術(shù)。本科室借助將三尖瓣成型環(huán)應(yīng)用至三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)診治中，將因右心功能不全及三尖瓣重度關(guān)閉不全對(duì)病患生活質(zhì)量所造成的影響降至較低。病患首次接受手術(shù)時(shí)便將成型環(huán)技術(shù)應(yīng)用至手術(shù)中，可避免病患多年后再行心臟手術(shù)診治，節(jié)約醫(yī)療成本。借助此術(shù)式也可對(duì)病患手術(shù)安全性提供一定保障，且經(jīng)研究表明，病情較為嚴(yán)重病患經(jīng)術(shù)后病情得以好轉(zhuǎn)。術(shù)者借助利用成型環(huán)可將張力均勻分散至全瓣環(huán)，全體符合心臟手術(shù)指標(biāo)且合并三尖瓣關(guān)閉不全者均可適用此術(shù)式，但需注意存在心臟手術(shù)禁忌病患不可單純行三尖瓣成型術(shù)。

綜上所述，三尖瓣成型環(huán)具備受力均勻且抗張力能力較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，因此，將三尖瓣成型環(huán)應(yīng)用至矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)診治中，病患心功能分級(jí)狀態(tài)及三尖瓣反流等均顯著改善，手術(shù)成效良好且具備較高臨床應(yīng)用價(jià)值。