經超聲心動圖診斷34例感染性心內膜炎的回顧性分析

莫展，賴玉瓊

（佛山市第一人民醫院心臟B超室，廣東 佛山 528000）

感染性心內膜炎（infectious endocarditis，IE）好發于心臟器質性病變患者，贅生物附著于內膜血流沖擊面，其大小、形態不一，受累瓣膜可出現瓣周膿腫、腱索斷裂、瓣膜穿孔及脫垂。而感染性心內膜炎早期臨床癥狀不明顯，易漏診或誤診。本文回顧性分析我院確診的34例感染性心內膜炎患者的超聲心動圖及臨床資料，總結感染性心內膜炎超聲心動圖及臨床特征，提高對該疾病的認知和診療水平。

1 資料與方法

1.1 對象 2015年8月-2018年8月經我院臨床確診的感染性心內膜炎患者共34例（男26例，女8例），年齡3個月-85歲，平均（42.18±2.35）歲。其中，有明確基礎心臟病變患者共18例：風濕性心臟病6例，瓣膜退行性病變7例，先天性心臟病5例（動脈導管未閉3例，主動脈瓣二瓣化畸型1例，室間隔缺損并右冠狀竇瘤破入右室流出道1例）；無明確基礎心臟病變患者共16例。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Philips IE33全數字化彩色多譜勒診斷儀，探頭頻率為2 MHZ-4 MHZ，患者取左側臥位，常規探查各切面。重點探查心臟大小、形態，室壁運動、心內有無分流；瓣周是否增厚，有無無回聲區，瓣膜形態、回聲，有無穿孔、返流；有無贅生物及其附著部位，大小、形態等。

2 結果

2.1 贅生物檢出率 5例先天性心臟病患者均探及贅生物，6例風濕病與7例退行性病變患者贅生物檢出率稍低，分別為66.67%、85.71%（表1）。未檢出的4例中，風濕病患者2例，瓣膜退行性病變患者1例，無基礎病變患者1例。

表1 不同疾病類型患者的贅生物檢出率

2.2 贅生物的超聲表現 贅生物大小不一，最小者約0.2 cm×0.3 cm，最大者約3.1 cm×0.9 cm，大的贅生物形態呈菜花、息肉狀，小的贅生物形態呈綠豆、米粒狀，邊緣多模糊呈毛刺狀，呈中、高強度回聲。

風濕性心臟病、瓣膜退行性病變和無明確基礎心臟病變的29例患者中，贅生物主要附著于左心系統（23例）、右心系統（6例）。左心系統中附著于主動脈瓣緣左室面11例，二尖瓣瓣尖左房面11例，還有1例同時附著主動脈瓣和二尖瓣。右心系統6例患者均附著于三尖瓣瓣尖右房面，患者均無明確器質性心臟病病史，有靜脈吸毒史。另外，5例先天心病患者中，2例贅生物均附著于主動脈瓣心室面，3例贅生物附著于肺動脈外側壁。

2.3 受累瓣膜及周圍組織的超聲改變 超聲心動圖可發現瓣膜及周圍組織的變化。主動脈瓣膜脫垂、三尖瓣脫垂、二尖瓣脫垂分別是14例、4例、7例，其中4例伴腱索斷裂，3例伴瓣膜穿孔，彩色多普勒表現為返流束起源于自瓣體部或根部。附著贅生物瓣葉可以增厚和纖維化。贅生物附著在一片或兩片瓣葉上，與瓣膜葉運動方向一致，不受瓣葉開口的影響。

2.4 感染性心內膜炎血流動力變化 所有患者均有不同程度的原發性、繼發性瓣膜關閉不全。34例患者中，共15例出現心衰，其中贅生物均附著于左心系統，主動脈瓣、二尖瓣中度、重度關閉者10例。贅生物附著于右心系統患者，三尖瓣中、重度關閉不全者5例。

3 討論

感染性心內膜炎（IE）診斷的Duke標準中，主要的標準是：IE血培養陽性和心內膜受累。34例患者行血培養，其中8例血培養為陽性，陽性率為23.53%。這由于抗生素的不正規使用、抽血時間、培養技術等各方面因素影響，故陽性率較低。超聲共檢出贅生物30例，未檢出4例，總檢出率88.24%明顯高于血培養陽性率23.53%，為臨床明確診斷提供有力證據[1-3]。

本次研究中，所有患者體查均發現心臟雜音。感染性心內膜炎好發于心臟器質性病變患者，以風濕性心臟病、瓣膜退行性病變多見。所有贅生物附著部位均為血流沖擊面。左心系統多附著于主動脈瓣、二尖瓣。右心系統以三尖瓣為主，患者有靜脈吸毒史。贅生物大小不一，呈結節狀、不規則狀等。新鮮贅生物回聲較低，病史較長患者贅生物回聲增強。治療后贅生物變小、回聲均增強，活動幅度減弱。贅生物附著瓣膜可伴有瓣膜穿孔、瓣膜脫垂，腱索斷裂、瓣周膿腫等。贅生物對瓣膜損害常導致瓣膜返流，并隨病程發展，返流程度加重，心房室逐漸增大，部分患者室壁運動減弱，肺動脈壓增高，血流動力學異常，出現心力衰竭臨床癥狀[4]。

超聲心動圖可觀察贅生物大小、形態、回聲、活動度等，評估感染性心內膜炎導致的血流動力學改變。早期贅生物較小，回聲低，臨床癥狀不典型時易漏、誤診。陳舊性贅生物出現鈣化，回聲增強，與瓣膜退行性病變及風濕性病變的鈣化點較難相鑒別。贅生物的回聲強度與病程時間有關，隨著病程的延長，回聲強度逐漸增大。而瓣膜增厚、鈣化、纖維化等占位性病變的超聲表現與贅生物相似，需通過其他輔助檢查 鑒別診斷。

綜上所述，超聲心動圖是感染性心內膜炎的首選無創性檢查，當未發現贅生物時，應進行二次復查，提高陽性率，并結合患者臨床癥狀及其他輔助檢查作出明確診斷。