妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關聯分析*

陳茂林，嚴雙琴，高國朋，曹 慧，雷曉靜，張 偉，任 松，王雅斐，張寶麗，韓 艷，馮蘭蘭，陶芳標

(1.安徽省馬鞍山市婦幼保健院產科 243011；2.安徽省馬鞍山市婦幼保健院保健部 243011；3.安徽醫科大學公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健學系，合肥 23000)

近年來，隨著人們生活水平的提高，新生兒平均出生體質量逐漸增加，巨大兒發生率明顯上升[1]。巨大兒常導致產婦和新生兒的各種并發癥，如產道損傷、肩難產、鎖骨骨折、產后出血、臂叢神經損傷、新生兒窒息等[2]。巨大兒胎兒期營養過剩可延續到成年，導致糖尿病、肥胖、高血壓、血脂代謝紊亂及腫瘤的發病風險增加[3]。巨大兒的發生與孕婦年齡、身高、生活地區、產次、孕前體質量及男胎等因素有關[4- 5]。控制新生兒的出生體質量、降低巨大兒發生率是圍產醫學的重要研究內容，本研究旨在探討巨大兒發生與妊娠期糖代謝異常的關聯，為降低巨大兒發生率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月于馬鞍山市婦幼保健院早孕建檔的2 122名孕婦為隨訪對象，隨訪至新生兒分娩。排除多胎、死胎、死產后，共有2 019例單胎活產新生兒納入本研究。以出生時體質量大于或等于4 000 g的活產新生兒作為巨大兒診斷標準。

1.2方法 一般資料收集：通過現場發放調查問卷，收集孕婦的懷孕年齡、文化程度、家庭收入、戶口類別、孕前身高、體質量等基本信息，查閱病歷收集分娩結局、孕周、新生兒性別、出生體質量等信息。孕婦體質量指數(BMI)參照標準：BMI<18.5 kg/m2為體質量過低，18.5～23.9 kg/m2為體質量正常，>23.9～<28.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。妊娠期糖代謝異常的診斷標準[6]：孕婦在孕早期(1～12周)進行糖耐量試驗時，其正常上限為空腹血糖(FPG)5.1 mmol/L，如果FPG≥5.1 mmol/L為孕早期糖耐量異常；孕中期(13～27周)進行糖耐量試驗時，如果空腹血糖大于或等于5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖大于或等于10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖大于或等于8.5 mmol/L，診斷為孕中期妊娠糖尿病(GDM)。

1.3統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic回歸分析妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關系；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1妊娠結局及巨大兒的發生率 本組資料包括妊娠期糖代謝正常孕婦1 104例，妊娠期糖代謝異常孕婦915例，妊娠結局見表1。單胎活產新生兒中共有巨大兒209例，總發生率為9.8%(209/2 019)。其中，妊娠期糖代謝異常孕婦巨大兒發生率為12.7%(116/915)，明顯高于妊娠期糖代謝正常孕婦[8.4%(93/1 104)]。妊娠期糖代謝異常孕婦剖宮產率、早產發生率均高于妊娠期糖代謝正常孕婦(P<0.05)。

2.2巨大兒的影響因素分析 巨大兒發生與孕前BMI、新生兒性別、孕周、孕早期糖耐量異常和孕中期GDM有關(P<0.05)，而與懷孕時年齡、戶口類別、文化程度和家庭收入情況無明顯相關性(P>0.05)，見表2。

表1 妊娠期糖代謝正常與異常孕婦的妊娠結局比較[n(%)]

表2 巨大兒發生的影響因素分析

2.3妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關聯分析 多因素非條件Logistic回歸模型分析結果顯示，控制孕前BMI、孕周、新生兒性別混雜因素后，單獨孕早期糖耐量異常、單獨孕中期GDM與巨大兒發生無關聯(OR=1.419，95%CI：0.996～2.02；OR=1.025，95%CI：0.618～1.697)，但孕早期糖耐量異常伴孕中期GDM與巨大兒發生有關聯(OR=1.920，95%CI：1.242～2.969)，見表3。

表3 妊娠期糖代謝情況與巨大兒的關聯分析

-:無數據

3 討 論

巨大兒被認為是導致母嬰疾病和死亡的原因之一，不僅增加手術產、滯產、肩難產、產后出血、軟產道損傷、感染的發生風險，還會增加圍產兒窒息、臂叢神經損傷及圍產兒死亡的發生風險[1- 2]。巨大兒還可導致成年后肥胖、代謝性疾病及腫瘤的發病率增加[3，7]。因此，預防巨大兒的發生對提高國民身體素質有著重要的意義。

本研究結果顯示，巨大兒發生率為9.8%，略高于以往文獻報道(7.0%～8.7%)[8- 9]。巨大兒發生的影響因素分析結果顯示，孕前BMI、新生兒性別、孕周、孕早期糖耐量異常和孕中期GDM是巨大兒發生的相對危險因素[10- 11]。李光輝等[12]采用分層整群隨機抽樣的方法調查全國37家不同級別醫院分娩的101 723例足月、單胎、活產新生兒，分析巨大兒的發生率及其危險因素，結果顯示巨大兒的總體發生率為7.3%(7 403例)，孕前BMI、分娩孕周、孕期增重是與巨大兒發生關系最為密切的危險因素。章琦等[13]調查了4 970名育齡婦女及其子女，分析活產單胎巨大兒發生的影響因素，Logistic回歸分析結果顯示GDM、男嬰、胎兒過期產、孕期飲酒、經產婦等是巨大兒發生的危險因素。本研究單因素分析結果與以往文獻報道基本一致。

巨大兒是GDM與妊娠期糖耐量減低最常見的產科并發癥。本研究采用多因素非條件Logistic回歸模型分析妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關聯，結果顯示，單獨孕早期糖耐量異常、單獨孕中期GDM與巨大兒發生無關聯，但孕早期糖耐量異常伴孕中期GDM與巨大兒發生有關聯，說明孕期持續性的糖耐量異常是導致巨大兒發生的重要危險因素。YANG等[14]對1 232對單胎足月新生兒及其母親的資料進行了分析，結果顯示GDM是巨大兒發生的高危因素，并且不同時間點血糖水平對出生體質量和巨大兒風險有顯著的聯合影響。江演珠等[15]檢測88例巨大兒產婦和100例正常體質量兒產婦的糖化血紅蛋白(HbA1c)、FPG、游離脂肪酸(FFA)、三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)水平，結果提示新生兒出生體質量與孕婦糖脂代謝水平升高關系密切。顧小燕等[16]對女性巨大兒成年后與GDM發病率的關系進行了研究，結果顯示女性巨大兒成年后GDM發病率及分娩巨大兒發生率明顯高于出生體質量正常組。孕婦自身出生體質量大于或等于4 000 g，可視為GDM的高危因素之一。

研究顯示，與正常糖耐量孕婦相比，有GDM及糖耐量減低孕婦存在胰島素抵抗且有G細胞功能受損[17]。妊娠期糖代謝異常巨大兒發生的機制可能為持續的高血糖經胎盤進入胎兒體內，刺激胎兒胰島B細胞增生分泌過量的胰島素，使胎兒的代謝率增高，促進胎兒生長，最終導致巨大兒或大于胎齡兒。另外，母體及胎兒體內多種胰島素樣生長因子及其受體，可以通過影響妊娠早期細胞滋養層增殖或產生胰島素樣作用來影響胎盤的形成及母嬰之間血糖等營養物質的交換，并且母體高血糖狀態可導致胎盤絨毛和血管數量的增加、毛細血管化程度的提高及血管表面積的增加，這些改變都有效促進了母嬰之間的血糖交換，導致了巨大兒的產生。

GDM與巨大兒、剖宮產分娩、早產、胎兒窘迫及自然流產等不良結局均密切相關，遠期母兒患糖尿病、心臟病、肥胖等風險也將明顯增加[8，16]。妊娠期糖代謝異常的總體治療目標是控制血糖水平正常，預防酮體產生，維持體質量合理增長，保證胎兒生長發育正常。因此，臨床工作中應做好孕前、孕期健康宣教，幫助孕婦樹立科學的營養觀念。準確評估孕婦營養狀況，制訂個體化的飲食及運動計劃，做好孕期糖篩工作，早期診斷妊娠期糖代謝是否異常。對存在妊娠期糖代謝異常的孕婦，應當減少攝入高脂肪、高熱量物質，加強孕期體質量和FPG水平的監護和管理，如果仍不能使血糖水平達標，為了母嬰健康，應當使用藥物治療，一線用藥為胰島素。

綜上所述，孕期持續性的糖耐量異常是導致巨大兒發生的重要危險因素。因此，對妊娠期糖代謝異常孕婦，更應當注重科學飲食，加強孕期體質量和FPG水平的監護和管理，降低分娩巨大兒的風險，改善不良妊娠結局。