非糜爛性反流病患者食管動力及24 h pH- 阻抗特點分析*

郭利華，溫晉鋒，葉國良

(寧波大學醫學院附屬醫院消化內科，浙江寧波 315020)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內容物反流至食管而引發的食道黏膜炎癥[1]。非糜爛性反流病(NERD)是指胃鏡陰性的GERD。本研究旨在通過高分辨率食管測壓及24 h pH- 阻抗監測分析NERD患者食管動力學及反流情況等特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年12月在本院消化內科就診的患者資料，納入標準：(1)年齡20～70歲；(2)診斷符合GERD；(3)胃鏡檢查陰性；(4)檢查前1周停用質子泵抑制劑(PPI)、促胃腸動力藥及其他影響胃腸動力的藥物。排除標準：(1)患有嚴重心肺疾病患者；(2)賁門失弛緩癥、食管癌、食管胃底靜脈曲張和食管裂孔疝患者；(3)孕婦、哺乳期婦女。所有患者接受胃食管反流問卷(GERD- Q)調查、胃鏡檢查、高分辨率食管測壓及24 h pH- 阻抗監測。對照組符合以下條件：無胃食管反流癥狀，胃鏡檢查無陽性發現，食管測壓及pH- 阻抗監測無明顯異常，其余標準同NERD。所有入選者對研究方案均知情同意。患者接受胃鏡檢查，將診斷符合GERD標準，內鏡下未見食管黏膜損傷及Barrett食管者納入NERD組，最終NERD組納入20例患者，男11例，女9例，平均年齡(53.8±10.5)歲，平均體質量指數(BMI)為(22.8±2.4)kg/m2；對照組為同期入組的健康志愿者共13例，男4例，女9例，平均年齡(54.3±8.8)歲，平均BMI為(21.28±2.9)kg/m2；兩組患者年齡、性別、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1高分辨率食管測壓 采用22通道水灌注高分辨率食管測壓系統(荷蘭MMS公司)，檢查前禁食8 h。取坐位，測壓導管涂潤滑劑后經鼻腔插入，調整插管深度，使數據采集界面顯示上下兩條水平分布分別代表食管上括約肌(UES)和食管下括約肌(LES)的色彩帶，應保證胃內留有1～3個壓力通道，將導管在鼻翼處固定。待受試者適應導管3～5 min后開始正式檢查，記錄食管靜息壓水平，記錄10次5 mL液體吞咽，兩次吞咽間隔至少30 s。主要檢測指標：LES靜息壓(LESP)、LES腹內長度(LESL)、遠端收縮積分(DCI，食管遠端平滑肌收縮的壓力×持續時間×長度，單位為mm Hg·s·cm)、蠕動中斷、遠端潛伏期(DL)。LESP<10 mm Hg定義為LESP降低；DCI<100 mm Hg·s·cm為無效收縮，100～<450 mm Hg·s·cm為弱收縮，450～<8 000 mm Hg·s·cm為正常收縮[2]。

1.2.224 h pH- 阻抗監測 采用荷蘭MMS公司便攜式24 h pH- 阻抗系統，插管前將pH- 阻抗電極在pH 4.0和pH 7.0的緩沖液中校正。通過HRM確定LES位置，將pH- 阻抗監測電極經鼻置于LES上緣以上5 cm處，連接記錄儀，連續監測24 h，次日返回。檢查過程中患者盡量保持原有的生活作息習慣，避免進食偏酸、偏堿食物或飲料，記錄包括進餐、臥立

表1 兩組患者食管動力比較

表2 兩組24 h pH- 阻抗結果比較

位改變及出現癥狀時間的pH- 阻抗日記。

1.3觀察指標 pH結果：24 h內食管pH<4的總時間(%)，立位和臥位pH<4的時間(%)，pH<4的反流總次數，最長反流持續時間及反流持續時間大于5 min的次數；DeMeester評分為上述各監測指標的綜合評估，DeMeester≥14.72為病理性酸反流。阻抗事件：記錄酸反流、弱酸反流、無酸反流、液體反流、氣體反流及混合型反流次數。

2 結 果

2.1兩組食管動力比較 NERD組患者中僅4例(20%)出現無效食管動力(IEM)；NERD組患者HRM下平均吞咽DCI明顯低于對照組，差異有統計學意義(P=0.028)；NERD組患者食管體部蠕動中斷較對照組明顯延遲，差異有統計學意義(P=0.002)；NERD組患者DL及LESL與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)； NERD組患者LESP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P=0.035)，見表1。

2.224 h pH- 阻抗監測比較 NERD組患者DeMeester評分、酸反流、液體反流及混合反流次數明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組弱酸反流、無酸反流、氣體反流次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3酸反流與LESP及LESL的相關性 酸反流與LESP、LESL均呈負相關(r=-0.397，P=0.022；r=-0.433，P=0.012)。酸反流與DCI、蠕動中斷、遠端潛伏時間無明顯相關性(P>0.05)。DeMeester評分與DCI、蠕動中斷、遠端潛伏時間、LESL、LESP及BMI無明顯相關性(P>0.05)。

3 討 論

NERD 是GERD的主要類型，是指存在典型胃食管反流的不適癥狀，但胃鏡檢查未見食管黏膜糜爛和(或)破損及Barrett食管的一種疾病[3- 4]。 NERD的患病率占具有GERD相關癥狀人群的50%～70%。而且難治性GERD患者中，NERD的患病率明顯高于ERD患者[5]。因此，了解NERD患者食管動力學特點及反流參數特點對NERD患者管理及治療方案制訂有諸多裨益。食管胃連接處(EGJ)主要由LES及膈肌腳(CD)組成，HRM顯示EGJ- Ⅲ型即LES- 膈肌腳完全分離表示存在食管裂孔疝，可能促進GERD的發生[2]。LESL、LESP及一過性LES松弛(tLESR)均可影響抗反流屏障的基本功能[6]；腹內壓增高及胃內壓增高均可引起LESP相對降低而致使胃食管反流。本研究發現，NERD患者食管動力障礙以LESP降低及食管蠕動功能減退為主；該結果與前人研究結果相符，即LES功能障礙的程度與食管黏膜損傷程度呈正相關，不同類型的GERD患者之間存在食管動力異常，NERD患者出現IEM明顯低于EE患者，而IEM與食管遠端酸暴露密切相關[7]。本研究顯示，食管體部運動功能減弱，DCI平均值為(396.9±282.4)mm Hg·s·cm，4例(20%)出現IEM，提示NERD食管動力異常以食管蠕動功能減弱為主，此結果與朱春蘭等[8]研究結果基本一致。

有研究表明，GERD患者酸反流較健康人群明顯增多[9]，本研究通過24 h pH- 阻抗分析發現，NERD患者DeMeester評分、酸反流、液體反流及混合反流次數較健康者明顯增加，而弱酸、無酸反流及氣體反流次數無明顯異常；對于內鏡檢查陰性，無食管黏膜損傷的患者，pH- 阻抗監測更有臨床應用價值，有利于鑒別GERD、功能性燒心等疾病[10]。相關性分析發現，食管酸反流主要與LESP及LESL呈負相關(r=-0.397，P=0.022；r=-0.433，P=0.012)，與食管蠕動功能等其他因素無明顯相關性，提示胃酸反流與食管下段括約肌功能密切相關，食管功能削弱導致反流程度增加，說明LES在NERD發病機制中具有更重要的作用。

總而言之，NERD患者LES功能減退、食管體部蠕動功能減弱，DeMeester評分、酸反流、液體反流及混合反流次數增加；食管酸反流與LES功能減弱具有相關性。