一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療復雜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的安全性研究*

羅永金,陳 灝,楊慶軍,李正恭,嚴 宇,吳洪坤,張 源

(重慶市人民醫院/中國科學院大學重慶醫院心臟中心 400013)

目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是嚴重危害人類健康的主要心血管疾病，據統計2013年中國大陸15歲以上人口缺血性心臟病的患病人數約為11 396 104例，2015年我國城市居民冠心病病死率為110.67/10萬，農村居民冠心病病死率為110.91/10萬，同時大量患者喪失勞動力，嚴重影響患者生活質量及身心健康。我國冠心病的發病率、病死率雖然比國際水平低，但是隨著大家生活水平的提高，特別是城市化進程加快、人口老齡化加劇，其發病率、病死率呈逐年上升趨勢[1- 2]。為了改善患者預后，提高患者的生存率及生活質量，研究者們不斷摸索、實踐，外科治療技術也在不斷提高，不斷向多元化的方向發展，以期達到最佳的療效。近年來，一種融合經皮冠狀動脈成形支架置入術(percutaneous coronary intervention，PCI)微創性和冠狀動脈搭橋術(coronary bypass graft，CABG)長期耐久性優點的新的治療策略“一站式雜交(hybrid)技術(也稱復合技術)冠狀動脈血運重建”逐漸進入人們的視野。一站式雜交手術室的出現使得一站式雜交技術冠狀動脈血運重建成為現實。本課題選取本院10例符合入選標準的患者，進行常規術前準備后，接受標準一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療。并分別評估患者住院期間呼吸機使用時間、ICU治療時間、術后住院時間，隨訪患者術后并發癥情況，心、肺、肝、腎等臟器功能，生存質量等情況，以明確一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療復雜冠心病的安全性和可行性，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2011年10月至2012年10月就診的門診、住院復雜冠心病患者共10例(雜交組)，其中男6例，女4例，年齡45～65歲，平均(58.0±7.8)歲；其中合并高血壓3例、糖尿病4例、高血脂4例、有長期吸煙史3例、外周動脈血管病變2例。均未見肝、腎、肺功能障礙；SYTAX評分平均(28.0±5.2)分。納入標準：(1)診斷為冠心病，多支病變，其中一支為左前降支(LAD)；(2)年齡30～75歲，能夠正確理解和溝通；(3)冠狀動脈造影SYNTAX評分大于24分，靶血管可以行搭橋或介入治療；(4)無嚴重肺、肝、腎功能障礙，無陳舊性及急性心肌梗死發生；(5)預期壽命大于1年。排除標準：(1)曾經做過開胸心臟手術；(2)歐洲心血管手術危險因素評分系統(Euro Score)評分為高危患者(≥6分)；(3)患者或家屬拒絕手術治療；(4)無法耐受抗血小板治療；(5)其他原因無法耐受治療。凡符合以上任何一條者均排除。

1.2方法 入選患者進行常規術前準備后，接受標準一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療。簡要操作步驟如下：患者進入一站式雜交手術室，全身麻醉氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。先開胸行左乳內動脈(LIMA)至左前降支(LAD)搭橋，吻合后肝素與魚精蛋白按1.0∶0.8進行中和。關胸后即刻經胃管注入氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，由心臟介入科進行余下的支架植入。手術后送ICU監護，病情穩定后轉普通病房，直至出院。術后抗血小板治療：氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。其余治療藥物按常規進行。

1.3檢測指標 住院期間，分別對患者術后胸腔引流量、呼吸機使用時間、ICU治療時間、術后住院時間進行統計評估，并與同期行體外CABG的12例患者(OnCAB組)進行比較。分別記錄患者住院期間、術后30 d、術后5年心、肺、肝、腎功能等情況及術后并發癥情況，以及隨訪患者的生存質量。

2 結 果

2.1術后早期指標評估 手術全部按計劃順利完成，術后胸胸引流量、呼吸機使用時間、ICU治療時間、術后住院時間與OnCAB組的12例患者相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術后早期指標評估

表2 術后各階段新增并發癥及患者生存狀態情況(n)

續表2 術后各階段新增并發癥及患者生存狀態情況(n)

-:無數據

2.2術后并發癥及患者生存情況分析 術后1例發生術后快速房顫，查明為容量不夠誘發，補液后好轉。無肝、腎功能障礙，無心肌梗死發生，1例術后10個月出現一次心絞痛癥狀，但造影未見原靶血管再狹窄，估計為一小支有病變所致，經調整藥物后好轉。全組隨訪5年無死亡，無嚴重并發癥發生。整體預后較好，術后30 d 1例恢復正常生活，術后1年全部恢復正常生活，見表2。

3 討 論

冠心病是心臟冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄，心肌缺血、缺氧，引起心肌梗死、心律失常等一系列臨床表現的疾病。隨著人們生活水平的不斷提高、生活作息時間的改變，致使冠心病的發病率逐年升高且趨于年輕化，成為導致患者死亡的主要病因之一[3- 5]。CABG是目前治療冠心病的主要外科手段，但其創傷較大。而一站式雜交技術冠狀動脈血運重建則將PCI的微創性和CABG的長期耐久性相結合[6- 8]。首次提出二者整合概念的是1966年的英國學者ANGELINI等[9]。隨著時間發展、科學技術進步、患者要求提高，在心臟外科，微創治療應用日益廣泛，技術也不斷發展、成熟且被認可、接受，2011年，一站式雜交技術冠狀動脈血運重建第一次于美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)指南中提及并推廣[10]。其具有創傷小、恢復快等優點[11]，對于病情復雜的冠心病有很大的優勢[12]。本課題進一步探討了一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療復雜冠心病的安全性和可操作性。

研究結果顯示：采用一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療患者，術后胸腔引流量、呼吸機使用時間、ICU治療時間、術后住院時間與同期體外CABG相比，差異無統計學意義(P>0.05)，在正常可接受范圍內，且無嚴重并發癥發生，預后較好，這一結果與相關研究[13]相似。

目前一站式雜交技術冠狀動脈血運重建在冠心病中的應用有增多的趨勢，主要是對于危重患者，往往不能耐受傳統CABG的打擊，而PCI又不能有效血運重建，這時候一站式雜交技術冠狀動脈血運重建就具有特別的優勢[14]。對于左主干或前三岔病變嚴重的患者、橋血管短缺的患者，一站式雜交技術冠狀動脈血運重建都有不可替代的優勢。越來越多的學者對于一站式雜交技術冠狀動脈血運重建在冠心病的治療作用持肯定態度[15]。

綜上所述，本研究進一步證明一站式雜交技術冠狀動脈血運重建治療復雜冠心病安全可行。一方面，為臨床提供指導；另一方面，也為本課題組后續課題的開展奠定基礎。本研究也存在不足，樣本量較小，沒有設置對照組，將在今后進一步的研究中予以完善。