兩種不同靜脈輸注方式在乳腺癌化學治療中的差異性比較

闞慶輝，童富云，徐美玲，孫榮華，黃 波

(重慶市涪陵中心醫院乳腺甲狀腺血管外科 408000)

近年來乳腺癌的發病率逐年上升，同時國內大部分乳腺癌患者均需進行化學藥物治療。但化學治療藥物傳統靜脈輸注方式需要反復外周血管穿刺，這種方式增加了化學治療藥物及操作對穿刺處皮膚、外周血管的損傷，給患者帶來了嚴重的痛苦[1- 3]。目前對于乳腺癌的化學治療藥物輸注有多種方式，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)及完全置入式輸液港(totally implantable venous- access port，TIVAP)已成為化學治療藥物輸注的主要方式[4]。本文通過對PICC、TIVAP兩種不同方式的差異性進行比較、分析，為化學治療患者提供合適的化學治療藥物輸注方式選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2018年9月在本院乳腺外科確診的乳腺癌患者。入組時需排除擬穿刺處靜脈有血栓、局部存在感染；免疫功能缺陷；凝血功能異常；穿刺處有放療史的病例。共納入患者170例，均為女性，在取得患者同意并簽字后置管。其中經健側上肢置入PICC患者90例(PICC組)：頭靜脈50例，貴要靜脈40例，平均年齡(45.0±3.5)歲；TIVAP置入患者80例(TIVAP組)：患側頸內靜脈置管30例，健側頸內靜脈置管50例，平均年齡(42.0±3.9)歲。PICC選擇美國BD公司產品；輸液港選擇美國巴德公司三向瓣膜式單腔產品及配套蝶形針。兩組年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1PICC置入過程 由本科室PICC護理小組在無菌手術室置管完成，患者平臥位上肢外展，測量肩峰下15 cm處上臂周徑便于隨訪上臂有無腫脹，測量貴要靜脈或頭靜脈預穿刺點至胸鎖關節再至第3肋長度，預估需要導管長度。常規消毒、鋪巾后在超聲引導下采用Seldinger穿刺法成功后置入導管。置管完成并固定，回抽通暢后肝素沖管。行胸部X線片了解導管尖端位置，尖端位置最好位于第6～8椎體水平。PICC由本科室護士每周定期維護沖管，肝素封管。

1.2.2輸液港置入過程 由本科室醫師在手術室完成，患者頸部后仰，頭偏向穿刺對側，先彩超觀察穿刺部位頸內靜脈是否存在血栓。常規消毒、鋪巾后在超聲引導下選取充盈較好的節段進行穿刺。采用Seldinger穿刺法成功后植入導管，導管深度根據經驗從穿刺點至胸鎖關節長度再加7 cm即可，一般從右側置管長度12～13 cm，左側頸內靜脈置管14～15 cm。在穿刺同側鎖骨下約2 cm處制作囊袋，打通隧道、連接導管，底座絲線固定于胸壁，縫合切口，蝶形針穿刺固定回抽通暢、肝素封管。復查胸部X線片了解導管尖端位置，同樣尖端位置最好位于第6～8椎體水平。輸液港由本科室護士每月1次定期蝶形針穿刺維護沖管，肝素封管。

1.3觀察指標 觀察比較兩種方式的手術操作時間、導管留置時間、并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組手術時間及留置時間比較 TIVAP組較PICC組手術時間、體內留置時間更長，差異均有統計學意義(P=0.000)，見表1。

表1 兩組手術時間及留置時間比較

2.2兩組相關并發癥發生情況比較 TIVAP組血栓、局部感染、纖維鞘形成、疼痛的發生率及并發癥總發生率均低于PICC組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組導管異位、血行感染、導管貼壁的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組相關并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

PICC同TIVAP直接通過外周靜脈置入導管至上腔靜脈從而輸注化學治療藥物，目前已經成為腫瘤患者化學治療藥物輸注方式的主流選擇[5- 6]。但與此同時在使用過程中也注意到了PICC及TIVAP的差異性。

在手術安置方面，目前均提倡在輔助設備引導下完成，特別是彩色超聲引導下進行穿刺提高一次性穿刺成功率，力求減少相應并發癥[7]。PICC操作因上肢靜脈位置較表淺、固定，因此在超聲引導下穿刺、置管手術難度相對較簡單，所耗費時間較短；術后復查胸部X線片若導管尖端位置不達標均能很方便調整。TIVAP操作相對較復雜，需行穿刺、置管、造囊袋、打隧道、縫合切口等步驟，操作時間較長[8]。本次研究中PICC手術操作時間為(25.72±3.48)min，同NAGASAWA等[9]的手術時間相近；TIVAP手術操作時間為(48.81±6.31)min，同YU等[10]的操作時間相近。本研究兩組手術操作時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

目前對于乳腺癌的輔助及新輔助化學治療需多個周期。因此，對于導管的留置時間除了疾病本身治療周期的影響外，很大程度上是由于出現導管相關并發癥需中止導管的使用，或者因患者的經濟承受能力、就醫便捷度、生活質量等多方面因素影響了患者的選擇[11]。

導管屬于異物植入體內，同時為有創操作，這都增加了導管相關并發癥的產生風險，本研究選擇了7項常見并發癥進行比較、分析。首先是導管異位即在安置時導管未進入預定位置，本研究中PICC組異位發生率為5.56%，其中1例導管進入同側頸內靜脈，1例進入對側鎖骨下靜脈，2例導管進入右心房，1例導管位置偏高位于第5椎體上緣水平；TIVAP組異位發生率為1.25%，發生1例導管進入右心房。兩組異位發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能還需更大樣本量進行分析。分析原因：(1)PICC需從上臂貴要靜脈或頭靜脈置入，路徑較長，受解剖因素及血流因素影響較大；(2)TIVAP相對路徑較短更容易掌握導管進入深度[9]。但在調整導管位置時TIVAP需拆開縫線調整增加了患者痛苦。

使用過程中導管相關血栓也是常見的并發癥之一，可以分為管腔內血栓及導管外附壁血栓兩大類，導管纖維蛋白鞘是由含纖維蛋白血栓發展而來，也可歸為導管相關血栓。腫瘤患者血液呈高凝狀態、穿刺對血管的損傷、導管長期留置、導管內血液的瘀滯等都是導管相關血栓形成的高危因素[12]。本次研究中兩組均發生導管相關血栓及纖維蛋白鞘的形成，其中PICC組12例中8例為導管外附壁血栓、4例為導管內血栓，導管血栓發生率為13.33%；TIVAP組中3例均為導管外附壁血栓，血栓發生率為3.75%；纖維蛋白鞘發生率PICC組高于TIVAP組，差異均有統計學意義(P<0.05)，與國外研究一致[13]。分析原因：(1)從導管本身結構可以看出，TIVAP在導管尖端存在瓣膜結構，可以減少導管在未使用時血流反流入導管內，這是PICC不具備的；(2)PICC導管在體內留置長度較長，導管內、外同血液接觸面積較大，因而血栓形成的概率明顯增加[14]；(3)同時與頸內靜脈相比，上臂靜脈血管直徑偏小且血流速度相對緩慢也是PICC易形成血栓的原因。國外研究表明，當導管直徑超過血管直徑50%血栓風險就會明顯增加[13]。因此，TIVAP相比PICC在減少導管血栓的發生上更具有優勢。

導管相關感染可分為局部感染和血行感染。本研究中PICC組局部感染及血行感染發生率均高于TIVAP組，可能與兩組導管留置狀態差異性有關[5，9]。PICC安置后部分導管置于皮膚外增加了感染風險；TIVAP導管及底座均置于皮下，感染率明顯降低。本研究中PICC組局部感染發生率為12.22%，TIVAP組為3.75%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血行感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這與EL HAMMOUMI等[15]的研究結果一致。導管早期感染多來自手術時消毒不合格，術中是否預防性使用抗生素目前尚無指南；后期感染可由多方面因素引起，導管內同外周分別行血細菌培養可鑒別來源[16]。

術后長期疼痛也是重要的導管并發癥，部分PICC置入患者術后出現導管穿刺處疼痛，特別是在活動上肢時尤為明顯；疼痛癥狀間接致使患者減少上肢活動，增加了靜脈血栓形成的風險；TIVAP術后患者出現疼痛癥狀較少，部分疼痛多因囊袋局部張力較高或頸部隧道太表淺，使頸部活動時對皮膚牽拉導致頸部疼痛。本研究中，兩組術后疼痛發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，這種疼痛等不適感的差異性在BIACCHI等[17]的研究中同樣存在。留置時間上從本研究可以看出，TIVAP組平均留置時間[(215±96)d]長于PICC組[(145±24)d]，差異有統計學意義(P<0.05)，同相關研究一致[5，18]。

綜上所述，從本研究可看出TIVAP與PICC相比具有并發癥少、留置時間長、并發癥少等優勢，TIPPIT等[19]的研究也證實了這一結論。TIVAP可作為乳腺癌患者化學治療藥物輸注的良好選擇。但醫療費用較低是PICC的優勢，在就醫便捷情況下，若考慮治療費用可優選PICC。