通腑化瘀清胰湯聯合芒硝外敷序貫治療急性胰腺炎的臨床研究*

李 珍，李華銘，李春霞，傅志泉

(1.浙江省杭州市第三人民醫院消化內科 310009；2.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院消化內科 200082)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)作為臨床常見的急腹癥之一，是指多種病因引起的胰酶激活，繼而引發胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，多數AP患者為輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)，病死率低，20%～30%患者臨床經過兇險。國內外研究表明，目前AP的總體病死率為5%～10%；重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)患者的病死率高達39%，平均病死率為17%[1]。針對AP的治療，我國西醫治療方案與國外基本相同，但國內對尚無手術指征的AP患者多采用以中西醫結合治療為主的綜合性治療方式，即在西醫治療的基礎上聯合中醫藥治療，可顯著提高療效[2- 3]。為探討中西醫結合治療AP規范、有效的診療方案，本研究采用前瞻性研究觀察通腑化瘀清胰湯聯合芒硝外敷序貫治療AP的臨床效果，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月在杭州市第三人民醫院消化內科住院的64例AP患者研究對象。診斷標準：依據《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]及中華中醫藥學會脾胃病分會《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》[5]。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床上確診為AP患者，符合AP診斷標準中以下3項特征中的2項，①急性、持續、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血生化指標淀粉酶和(或)脂肪酶活性大于或等于3倍正常上限；③增強CT/核磁共振成像(MRI)或腹部超聲呈AP影像學改變。排除標準：(1)年齡小于或等于18歲及大于或等于80歲的患者；(2)合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內科慢性疾病患者；(3)合并尿毒癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性，不接受中醫中藥治療患者。將64例AP患者分為治療組與對照組，各32例。治療組中男22例，女10例，年齡21～80歲，平均(65.0±15.3)歲；對照組中男19例，女13例，年齡19～78歲，平均(62.0±11.6)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組常規禁食、胃腸減壓；應用質子泵抑制劑及生長抑素抑制胰腺分泌；補液并糾正水、電解質、酸堿失衡；給予足夠的營養支持等治療。治療組在對照組基礎上，使用通腑化瘀清胰湯聯合芒硝外敷序貫治療；禁食期使用通腑化瘀清胰湯1號方：生大黃(后下)30 g，芒硝(分沖)20 g，枳實30 g，厚樸20 g，生白術30 g，紅藤30 g，虎杖30 g，蒲公英30 g，大腹皮30 g，丹參20 g，郁金20 g，濃煎200 mL，分2次肛門插管作結腸高位保留灌腸；同時用紗布袋裝500 g芒硝外敷臍周，每次持續2 h，每天2次(紗布袋變硬后重新更換)；開放飲食后及時給予通腑化瘀清胰湯2號方口服或鼻飼序貫治療，通腑化瘀清胰湯2號方組成：生大黃(后下)15 g，芒硝(分沖)9 g，枳實30 g，厚樸15 g，生白術30 g，紅藤15 g，虎杖15 g，蒲公英30 g，大腹皮15 g，丹參15 g，郁金15 g，濃煎200 mL，分2次服用。

1.3觀察指標及療效判定標準

1.3.1觀察指標 (1)比較兩組患者主要臨床癥狀恢復時間(腹痛、腹脹緩解時間)及住院時間；(2)分別檢測與記錄患者治療前、后血生化指標淀粉酶、脂肪酶、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)及改良CT嚴重指數(modified CT severity index，MCTSI)評分。MCTSI評分標準如下，胰腺炎性反應：正常胰腺0分，胰腺和(或)胰周炎性改變2分，單發或多個積液區或胰周脂肪壞死4分；胰腺壞死：無胰腺壞死0，壞死范圍小于或等于30% 2分，壞死范圍大于30% 4分，胰腺外并發癥包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累等2分；MCTSI為胰腺炎性反應與胰腺壞死評分之和。統計主要臨床癥狀、血生化指標淀粉酶、脂肪酶、CRP恢復正常時間；(3)應用急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分，APACHE Ⅱ評分=急性生理評分(APS)+年齡評分+慢性健康評分[6]，根據APACHEⅡ評分表格[5]進行評分，系統評估患者治療前、后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況等相關指標的變化，以判斷AP患者病情的嚴重程度。

1.3.2療效判定標準[7](1)治愈：不良癥狀均完全消失,腹部CT檢查顯示胰腺完全恢復正常形態學，各淀粉酶等均正常；(2)好轉：不良癥狀有明顯好轉,腹部CT檢查結果為水腫情況明顯緩解,淀粉酶有顯著性降低；(3)無效：病情無變化或加重。總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率96.9%，高于對照組的93.7%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n=32,n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者治療前、后血生化指標的變化 治療組及對照組治療后淀粉酶、脂肪酶、WBC及CRP較治療前均明顯下降(P<0.01)；與對照組比較，治療組治療后以上各指標下降更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血生化指標的變化

a：P<0.05，與對照組治療后比較；b：P<0.01，與同組治療前比較

表3 兩組患者主要癥狀、血生化指標恢復正常時間的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患者治療前、后APACHEⅡ評分的變化及MCTSI恢復時間與住院時間的比較 治療組治療前、后APACHEⅡ評分[(6.0±2.0)分vs.(2.0±0.6)分]比較，以及治療后與對照組[(3.0±0.3)分]比較差異均有統計學意義(P<0.01)，且治療組MCTSI評分恢復的時間[(7.5±2.4)d]及住院時間[(18.0±4.5)d]均較對照組[(11.5±3.2)d、(23.5±4.5)d]顯著縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者主要臨床癥狀及血生化指標恢復正常時間比較 兩組患者治療后腹痛、肛門排氣時間、主要臨床癥狀及淀粉酶、WBC、CRP血生化指標均有不同程度的改善，而這些臨床癥狀及血生化指標恢復正常的時間比較，治療組恢復正常的時間較對照組更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

根據AP的臨床表現，中醫將其歸屬于中醫學的“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，而SAP更接近中醫“結胸”“厥脫”等病證范疇，在中華中醫藥學會脾胃病分會2017年修訂的《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》中指出[8]，AP的中醫病因有感受六淫之邪、飲食不節、情志失暢、膽石、蟲積、創傷等因素，引起邪阻氣滯、肝膽不利、濕郁熱結、蘊于中焦，其病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸等。且AP發病傳變極快，氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結，肉腐血敗成膿，即所謂“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。因此，中醫認為AP病機為瘀血，濕熱毒邪內蘊，腑氣不通，其治療原則“以通為用”[9- 10]，治法總以通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、益氣救陰[11]及除濕、疏肝行氣導滯相關[12]。

本研究根據AP患者的臨床辨證，發現氣滯血瘀在AP的發病過程中起著至關重要的作用，且在AP患者中貫穿始終，認為在AP發病時不論其處于哪種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質，作者前期的實驗研究發現，通腑化瘀的“清胰湯”可通過下調SAP大鼠血清淀粉酶、白細胞介素- 8(IL- 8)、IL- 10的途徑及核因子- κB(NF- κB)的表達，減輕胰腺局部炎性反應、減輕胰腺間質水腫、腺泡壞死及粒細胞的浸潤，從而對SAP大鼠起到有效的治療作用[13- 14]；而通腑化瘀、清胰解毒的中藥湯劑鼻飼加芒硝外敷治療SAP，無論是腹痛、發熱緩解時間，還是淀粉酶、氧合指數、CRP、降鈣素原、漿膜腔積液等時間均有明顯改善，可明顯縮短SAP患者的平均住院天數[15]；臨床上在常規西醫治療基礎上加用通腑化瘀清胰的中藥治療MAP，可迅速改善腹痛等臨床癥狀，抑制炎性反應，減少胰周滲出，縮短病程，改善患者預后，故認為中醫治療AP具有多環節、多靶點的整體療效，優于單用西藥的治療效果[16]。

為此，本研究制訂了通腑化瘀清胰湯聯合芒硝外敷序貫治療AP的規范診療方案，研究表明AP治療早期未開放飲食階段使用通腑化瘀清胰湯1號方(大承氣湯加味)灌腸，不僅能通便、改善腸道功能，更能通過腸黏膜對中藥的快速吸收而發揮瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效，使腹痛、嘔吐等臨床癥狀快速減輕或消失，減少各種全身、局部并發癥，具有消炎止痛、預防感染、改善循環、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛Oddi括約肌(膽胰壺腹括約肌)、降低胰和膽管壓力的治療作用；配合芒硝外敷能輔助吸附部分腹部水分及炎性遞質，使腹腔滲液吸收加快，減少胰腺炎繼發感染，緩解腹痛、腹脹及發熱等癥狀，并降低腸梗阻、腹膜炎等并發癥的發生[17- 18]。待AP患者腸鳴音改善、開放飲食后立即給予通腑化瘀清胰湯2號方(在1號方的基礎上減少部分藥物劑量)口服或鼻飼序貫治療，證不變法亦不變，此時腑氣漸通，熱毒漸衰，繼續中藥序貫治療以發揮通腑理氣、清熱解毒、活血化瘀、改善微循環的功效，有效防止AP患者的病情反復與發展、惡化，與單純西醫基礎治療比較，使用通腑化瘀清胰湯聯合芒硝外敷序貫治療的AP患者腹痛緩解時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯縮短，同時能夠明顯改善MCTSI評分，淀粉酶、WBC及CRP恢復正常時間亦均短于單純西醫基礎，能迅速減輕炎性反應，能促進患者胃腸功能障礙/衰竭(gastrointestinal dysfunction/failure，GIDF)的恢復，減少受損胰腺的滲出，改善患者癥狀，促進病情的好轉；并通過改善APACHEⅡ評分，降低AP患者病情的嚴重程度，阻止MAP進一步向SAP甚至全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙(metadata object description schema，MODS)發展。

綜上所述，通腑化瘀清胰湯所用的大承氣湯作為中醫通腑瀉實的經典代表方劑，尤其適合以GIDF為主要表現的AP患者[19]，且其在通腑逐邪的同時，能促進機體免疫功能的恢復，從而通過逐邪來固護正氣[20]，彰顯中西醫結合對AP的治療優勢，降低AP患者病死率，節約醫療資源。