“新醫(yī)改”背景下的公立醫(yī)院薪酬制度研究

劉俊濤

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

公立醫(yī)院作為差額撥款的事業(yè)單位，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。隨著《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā) 〔2017〕10 號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）的發(fā)布,2017年成為國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革元年，按照指導(dǎo)意見試點(diǎn)范圍和時間要求，目前國內(nèi)除新疆外其余省份均已開展公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。新醫(yī)改取消15.0%藥品加成實(shí)行藥品零差價，在一定程度上減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)壓力，但是藥品零差價切掉醫(yī)務(wù)人員的社會補(bǔ)償機(jī)制，直接降低醫(yī)生的薪酬水平，而補(bǔ)償機(jī)制改革相對滯后，其合理性和完善性沒有與之相匹配，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員積極性。王文星，馬利，徐雅（2013）以新疆一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員為研究對象，研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員薪酬、晉升等維度滿意度較低，二級醫(yī)院較三級醫(yī)院總體滿意度高。華欣洋（2014）[1]等學(xué)者以北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)從業(yè)人員、醫(yī)院管理人員作為研究對象，通過個人深度訪談法對現(xiàn)有醫(yī)院薪酬及激勵制度進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員更傾向通過提高診療效率增加收入。楊濤，陶蓉，李國紅（2016）[2]等以上海市38家醫(yī)院為總體，隨機(jī)選取了4 家三甲醫(yī)院作為研究樣本，運(yùn)用問卷調(diào)查和訪談的形式獲取研究一手?jǐn)?shù)據(jù)并對整理分析發(fā)現(xiàn)，上海市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度總體較低，傾向?qū)徫还ぷ髁孔鳛樾匠攴峙鋬?yōu)先考慮的指標(biāo)。由上分析看出，公立醫(yī)院薪酬分配制度不僅關(guān)系醫(yī)師等從業(yè)人員切身利益，同時是影響公立醫(yī)院綜合改革、推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[3]。新形勢下，對公立醫(yī)院薪酬制度改革問題進(jìn)行研究，不僅是公立醫(yī)院薪酬制度改革，提升醫(yī)務(wù)從業(yè)人員積極性、主動性、創(chuàng)造性的需要，同時是推進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的迫切要求，具有重要意義。

1 “新醫(yī)改”下公立醫(yī)院薪酬制度存在問題與成因

公立醫(yī)院薪酬制度改革是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，其制度設(shè)計直接影響醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)行為。國際經(jīng)驗表明，薪酬制度已經(jīng)成為調(diào)整、提升服務(wù)效率和治療的重要手段[4]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療薪資結(jié)構(gòu)改革明顯，薪資結(jié)構(gòu)中包括了崗位、薪級、績效和津貼。具體操作中，崗位工資設(shè)置主要依照醫(yī)務(wù)從業(yè)人員所聘崗位、專業(yè)技術(shù)職務(wù)進(jìn)行設(shè)置；薪級發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)主要依照從業(yè)人員所聘崗位的工齡和個人表現(xiàn)進(jìn)行分配；績效工資分配按照醫(yī)務(wù)人員工作實(shí)際貢獻(xiàn)度各單位在不違反原則的情況下，采用不同的考核標(biāo)準(zhǔn)和分配方式開展；按照特殊崗位和艱苦條件設(shè)置崗位津貼。固定薪酬部分，如崗位、薪級、績效在國內(nèi)公立醫(yī)院的分配中根據(jù)工齡、職稱、崗位等進(jìn)行發(fā)放。績效工資部分，則根據(jù)二級單位的實(shí)際業(yè)務(wù)收入進(jìn)行。如大部分公立醫(yī)院績效工資部分，根據(jù)科室總體績效，將績效下到科室，科室則根據(jù)科室內(nèi)部從業(yè)人員實(shí)際，制定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次分配。目前，國內(nèi)公立醫(yī)院實(shí)行的薪酬制度按照崗位、薪級、績效和津貼進(jìn)行發(fā)放，打破了按職務(wù)進(jìn)行劃分及平均主義的做法，部分薪酬制度設(shè)計中已經(jīng)出現(xiàn)向優(yōu)秀人才及特殊崗位傾斜的做法，但國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)同從業(yè)人員付出之間存在薪酬水平低、薪酬結(jié)構(gòu)單一、考核體系不健全等問題。

1.1 公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低

根據(jù)李萍（2016）[5]對湖南省174 所公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院職工工資整體偏低，不能體現(xiàn)行業(yè)特色和勞動價值。通過李萍的分析發(fā)現(xiàn)，在崗職工尤其是醫(yī)務(wù)人員工作時間與收入分配之間不匹配。醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)性、高風(fēng)險性、高資源稀缺性的行業(yè)[6]。當(dāng)前看，國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者工作時間、工作任務(wù)較重，醫(yī)院從業(yè)醫(yī)務(wù)人員平均工作時間近47h，有近20%的醫(yī)務(wù)工作者工作時間超過56h/周。但大部分公立醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)從業(yè)人員加班部分工資在薪酬激勵中仍沒有得到體現(xiàn)和重視。出現(xiàn)此問題的原因，根據(jù)產(chǎn)權(quán)理論可靠的解釋為，產(chǎn)權(quán)不清晰導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低。公立醫(yī)院的所有者為政府、管理者為院長，政府是醫(yī)院的主管部門。政府作為所有者，其經(jīng)營目標(biāo)是保證提供基本醫(yī)療服務(wù)，而院長作為理性的經(jīng)濟(jì)人，追求的目標(biāo)是效益最大化，為此在公立醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)出現(xiàn)雙重性時，就導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬制度收入偏低，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者薪酬與勞動價值脫節(jié)。由此就進(jìn)一步出現(xiàn)公立醫(yī)院從業(yè)醫(yī)務(wù)人員過度開藥、拿醫(yī)療器械回扣、收紅包等醫(yī)師道德滑坡“大處方、多檢查、以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，導(dǎo)致社會對醫(yī)務(wù)人員信任度降低，醫(yī)患關(guān)系緊張，公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低是重要影響因素。

1.2 公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向及結(jié)構(gòu)單一

目前，國內(nèi)大部分公立醫(yī)院實(shí)施自負(fù)盈虧，繼而出現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入影響醫(yī)務(wù)人員薪酬的情況。且長久以來，國內(nèi)公立醫(yī)院財政補(bǔ)助不到位[7]，財政補(bǔ)助不到公立醫(yī)院總收入的20.0%[8-9]。公立醫(yī)院發(fā)展中，除自身運(yùn)行費(fèi)用外，還擔(dān)負(fù)退休職工支出，由此公立醫(yī)院經(jīng)營逐步突出經(jīng)濟(jì)性，削弱公益性。在薪酬導(dǎo)向上，國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)為工資和績效且主要與醫(yī)療、藥品相關(guān)聯(lián)，為此導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向目標(biāo)將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為唯一參考因素，它決定著崗位、薪級工作能否足額發(fā)放，向科室下達(dá)“創(chuàng)收指標(biāo)”片面追求經(jīng)濟(jì)效益。薪酬結(jié)構(gòu)上，主要以貨幣薪酬為主，影響醫(yī)生工作滿意度的醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、帶薪休假、發(fā)展機(jī)會、緩解緊張與高強(qiáng)度壓力、與醫(yī)院高強(qiáng)度、高風(fēng)險、能力提升等相關(guān)的非現(xiàn)金性薪酬考慮較少，薪酬結(jié)構(gòu)單一。

1.3 公立醫(yī)院薪酬考核體系不完善

通過資料分析整理與公立醫(yī)院薪酬考核體系運(yùn)行實(shí)際看，目前國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬考核體系缺乏完備性。在現(xiàn)有公立醫(yī)院考核體系中醫(yī)務(wù)從業(yè)人員工齡、職務(wù)、職稱是考核的主要依據(jù)和指標(biāo)，薪酬設(shè)計中缺少制度的激勵性，忽視了技術(shù)性、風(fēng)險性等對醫(yī)務(wù)人員具有重要考核標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。如職稱與薪酬，對于臨床較多的醫(yī)務(wù)人員“唯論文”的職稱評審標(biāo)準(zhǔn)不合理的同時，薪酬激勵“唯職稱”的分配制度影響醫(yī)務(wù)人員薪酬的同時，部分醫(yī)生將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移為查資料、寫論文，輕視臨床、敷衍病人，間接影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量。同時，部分公立醫(yī)院薪酬考核伴隨體系不完善的同時，存在考核籠統(tǒng)、缺少量化標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，流于形式繼而產(chǎn)生薪酬績效考核不公等問題。如公立醫(yī)院內(nèi)部科室薪酬分配上差距較大，不能夠客觀體現(xiàn)工作難度、負(fù)荷等指標(biāo)，大部分醫(yī)院存在藥房、手術(shù)室等薪酬較高的問題；同科室間薪酬差距較大相比，科室內(nèi)部的薪酬平均主義同樣是薪酬考核體系不完備的體現(xiàn)，嚴(yán)重削減薪酬二級分配的激勵作用。

2 國外公立醫(yī)院薪酬制度經(jīng)驗與啟示

2.1 國外公立醫(yī)院薪酬制度的經(jīng)驗

2.1.1 美國公立醫(yī)院薪酬制度

在美國，醫(yī)療保障和服務(wù)體系以私人機(jī)構(gòu)為主，根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計，2015年國家和州政府所屬公立醫(yī)院數(shù)量只占美國醫(yī)院數(shù)量的21.5%[10]，絕大部分人購買私人商業(yè)醫(yī)療保險。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬主要來源于州政府、地方政府或社區(qū)和醫(yī)療保險公司等第三方支付，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響，多數(shù)醫(yī)院采用浮動工資制。由基本工資+績效獎金組成，基本工資所占比重較大，能夠減少醫(yī)務(wù)人員過多考慮自己的效率對于收入的影響，更好地為患者服務(wù)。除基本薪酬工資收入外，醫(yī)務(wù)從業(yè)人員還可享受各類免費(fèi)或者有一定比例折扣的醫(yī)療保險、口腔保險等福利；同時，部分公立醫(yī)院給醫(yī)務(wù)從業(yè)人員繳納跟工作相關(guān)的醫(yī)療事故保險；享有數(shù)周帶薪休假，政府提供停車減免收費(fèi)，繼續(xù)教育補(bǔ)貼、照顧兒童或老人補(bǔ)貼、生活服務(wù)等相關(guān)福利。

2.1.2 英國公立醫(yī)院薪酬制度

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系( NHS )正好和美國相反，將全國醫(yī)院大部分收歸國有，建立了覆蓋全民的國家醫(yī)療服務(wù)體系。該體系資金由國家籌措，由政府實(shí)行管理，根據(jù)每個醫(yī)院的人頭、床位進(jìn)行財政撥款。絕大部分NHS 工作人員實(shí)行年薪制，領(lǐng)取政府支付的固定

工資。包括醫(yī)務(wù)人員的新增設(shè)計透明、合理，對不同級別的醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平及其組成部分都做了較為詳細(xì)的規(guī)定，其薪酬由政府財政預(yù)算和支出計算而得的基本薪酬、值班加班及超過正常工作時間薪酬、崗位權(quán)重津貼、額外項目津貼、地區(qū)津貼等，對生活在高生活成本地區(qū)還可以獲得一定的生活津貼和住房補(bǔ)助。此外，還允許公立醫(yī)院醫(yī)生在完成本職規(guī)定工作內(nèi)容之外，可以去私立醫(yī)院兼職，賺錢額外收入。同時，除固定工資外，他們還享受政府免費(fèi)社會醫(yī)療和保險福利制度，除了薪酬獎勵辦法外，還享受相對靈活上班時間，而且還提供其他的福利制度，包括每年最少4 周年假、產(chǎn)假及育兒假、帶薪病假以及靈活性退休制度等[10]。

2.1.3 德國公立醫(yī)院薪酬制度

德國公立醫(yī)院所占床位占全國醫(yī)院床位的50.0%左右，公立醫(yī)院設(shè)備、房屋建筑物等由政府直接投入，接受政府直接管理，大學(xué)附屬醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院由大學(xué)代為管理，醫(yī)務(wù)人員中除了大部分具有公務(wù)員身份外，還有一部分為臨時雇員。醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)師協(xié)會談判確定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年薪制，不受醫(yī)院收入的影響。醫(yī)生除有固定年薪外，還可以兼職開設(shè)私立診所，為商業(yè)保險病人提供醫(yī)療服務(wù)。德國公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平較低，2002年數(shù)據(jù)顯示年薪大約為3.5～5.6 萬美元，同期，周邊的英國醫(yī)生年薪為12.728 5 萬美元[11]。導(dǎo)致，本土醫(yī)生流失嚴(yán)重，很多公立醫(yī)院的醫(yī)生選擇赴瑞士、奧地利、英國等周邊醫(yī)務(wù)從業(yè)人員收入較高的國家執(zhí)業(yè)，導(dǎo)致德國本土醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。

2.2 國外公立醫(yī)院薪酬制度啟示

2.2.1 加大財政投入力度

加大政府財政保障力度，提高基本工資在薪酬中的比例。醫(yī)生是一個教育成本投入極高的職業(yè)，本科五年，碩士八年，博士十一年，投入極高的時間成本和機(jī)會成本，同時專業(yè)性非常強(qiáng)，工作壓力和風(fēng)險非常大，因此，其薪酬應(yīng)與相關(guān)投入相掛鉤，需要較大的工資水平與其工作性質(zhì)相匹配。應(yīng)從在公立醫(yī)院從事醫(yī)生行業(yè)開始，基本工資就應(yīng)該在薪酬中占較大比例，并且高于社會平均水平的工資標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)醫(yī)生學(xué)習(xí)階段的高投入，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值。同時根據(jù)學(xué)歷、工作崗位、工齡、職稱等因素制定不同的進(jìn)行調(diào)整。

2.2.2 實(shí)行薪酬年薪制

從國際經(jīng)驗看，大部分歐美發(fā)達(dá)過節(jié)都主要采用年薪制的薪酬支付形式，按照工作崗位、工作性質(zhì)、技術(shù)復(fù)雜程度、工作量等要素，通過醫(yī)生和醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會協(xié)商確定的固定薪資，切斷醫(yī)生收入和藥品、器材、科室和醫(yī)院收入的聯(lián)系，促使醫(yī)生能全心關(guān)注自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和提供的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會能夠按照詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對醫(yī)師的監(jiān)督，如果醫(yī)生違反預(yù)先確定的合同約定，則對收入產(chǎn)生的很大的影響，收入和壓力并存，可以起到有效的激勵與約束作用。同時，根據(jù)醫(yī)師每個年度工作業(yè)績表現(xiàn)、工作年限建立穩(wěn)薪酬增長制度

2.2.3 增加非貨幣薪酬激勵

按照馬斯洛需求層次理論公立醫(yī)院從業(yè)醫(yī)師基本生理需求、安全需要等物質(zhì)收入激勵基本得到滿足，為此情感和歸屬需要、尊重、自我實(shí)現(xiàn)需要等非貨幣薪酬更為強(qiáng)烈。即非貨幣性薪酬對公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的激勵一定程度上要高于貨幣薪酬的激勵作用，或是成為貨幣性薪酬激勵的重要補(bǔ)充。如改善工作環(huán)境、定期為職工進(jìn)行體檢、改善用餐環(huán)境、為職工提供更多的進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會和帶薪休假、帶薪出國學(xué)習(xí)等。

3 結(jié)語

公立醫(yī)院作為國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的主體、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是解決民眾基本醫(yī)療、看病就醫(yī)困難的醫(yī)療服務(wù)平臺，很多矛盾問題比較集中，其發(fā)展社會關(guān)注度高。從業(yè)人員作為公立醫(yī)院的核心資源，其主動性、積極性和創(chuàng)造性與薪酬制度直接掛鉤，但目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)從業(yè)人員收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險，從而出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)師道德滑坡”“醫(yī)患關(guān)系緊張”等問題。繼2017年1月人保部發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10 號） 后，2017年12月12日人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》，“新醫(yī)改”背景下國內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革需與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革改革聯(lián)動，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價格，配套建立科學(xué)合理的補(bǔ)償、考評機(jī)制，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機(jī)制，全方位調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。