光學比濁法與血栓彈力圖法評價氯吡格雷療效的一致性研究及氯吡格雷抵抗相關風險因素分析*

張麗敏,許惠文,李 虓,孫越紅,王 丹,王 平,趙 暉,康熙雄,張國軍△

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院檢驗科，北京100070；2.北京市免疫試劑臨床工程技術研究中心，北京100070)

氯吡格雷作為常見的抗血小板藥物已經成為心腦血管疾病患者預防不良血管事件發生的基礎和一線用藥。然而，其抗血小板作用在患者間存在很大的個體差異，部分患者缺乏對氯吡格雷的反應或反應降低，稱為氯吡格雷抵抗，而部分患者服用氯吡格雷后血小板聚集功能下降明顯，存在一定的出血風險[1]。因此，早期、準確地通過檢測血小板的功能來評價氯吡格雷藥物療效對個體化調整用藥具有重要的指導價值。目前實驗室檢測方法主要包括血栓彈力圖法(TEG)、維梵納抗血小板監測系統及光學比濁法(LTA)等,其中LTA是最經典的檢測血小板功能的方法，也是專家共識中推薦評價血小板功能的“金標準”[2-5]。

北京天壇醫院開展TEG檢測已有十余年，檢測方法相對成熟，但TEG儀器和耗材昂貴，自動化程度低，影響因素較多，因此應臨床需求，為了尋找一種更簡便，快捷地評價氯吡格雷療效的指標，研究者新引進了全自動血小板聚集儀，對血小板聚集功能進行檢測和評估。然而此項目的開展是否能夠滿足本院臨床需求，與TEG一致性和相關性如何，尚需臨床數據的驗證。本院有豐富的腦血管病患者病例資源，故本研究擬以于北京天壇醫院就診的患者為研究人群，以TEG為比對方法，研究LTA檢測血小板聚集功能在氯吡格雷療效評價方面的作用，并根據LTA檢測結果，對影響氯吡格雷療效的可能風險因素進行評估，通過積極控制風險因素，降低不良血管事件的發生，從而提高患者生存質量，最終實現患者的獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究入選了2018年11月至2019年5月于北京天壇醫院住院治療并首次服用抗血小板藥物治療的患者67例，其中男49例，女18例，平均年齡為(57±12)歲，包括腦梗死患者39例，顱內動脈瘤患者8例，短暫性腦缺血發作患者7例，頸內動脈動脈瘤患者4例，基底動脈狹窄患者3例，前交通動脈動脈瘤患者2例，基底動脈干動脈瘤患者1例，頸內動脈狹窄患者1例，鎖骨下動脈狹窄患者1例和椎動脈動脈瘤患者1例。所有患者均首次入院，每天口服75 mg硫酸氫氯吡格雷片(波立維)和100 mg阿司匹林腸溶片進行雙聯抗血小板藥物治療。所有患者血小板計數在正常范圍(100～300)×109/L。排除標準：(1)患有血液性疾病，惡性腫瘤或活動性出血者；(2)伴有心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；(3)近3個月內有出血史或腦血管疾病相關事件者；(4)存在自身免疫性疾病或接受相關藥物治療者；(5)近期服用過甾體、非甾體抗炎藥物者或服用質子泵抑制劑患者；(6)凝血功能障礙者；(7)檢查依從性較差者。

1.2儀器與試劑 Techlink Biomedical全自動血小板聚集分析儀及配套誘導劑150 μmol/L二磷酸腺苷(ADP)；美國Haemoscope公司的TEG 5000及配套試劑盒，試劑包括高嶺土、激活劑、二磷酸腺苷等。

1.3方法

1.3.1入組患者臨床資料的采集與管理 患者服用氯吡格雷5 d后，空腹安靜狀態下抽取靜脈血，分別采用TEG和LTA進行血小板功能檢測。記錄TEG相關參數：二磷酸腺苷誘導的血小板聚集抑制率(ADP%)、血凝塊形成角(α)值及TEG最大振幅(MA值)及全自動血小板聚集儀測得的ADP誘導的血小板最大聚集率(PAg-ADP%)。查詢病歷記錄患者的一般情況，包括姓名、性別、身高、體質量[計算體質量指數(BMI)]、個人史(吸煙史、飲酒史)、既往史(高血壓病史、糖尿病病史)。并記錄患者就診后在給予治療前首次實驗室指標：糖化血紅蛋白(GHb)、血漿同型半胱氨酸(pHcy)、血小板計數(PC)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、D-二聚體、血漿纖維蛋白原(Fbg)、CYP2C19基因型等用于氯吡格雷抵抗發生的風險因素分析。

1.3.2氯吡格雷抵抗標準 TEG參數ADP%<30%的患者為氯吡格雷抵抗組，ADP%≥30%的患者為氯吡格雷非抵抗組[6-7]；LTA參數PAg-ADP%≥50%為氯吡格雷抵抗組，PAg-ADP%<50%為氯吡格雷非抵抗組[7]。

2 結 果

2.1氯吡格雷療效一致性評價 采用TEG患者的氯吡格雷抵抗率為35.82%(24/67)，采用LTA患者的氯吡格雷抵抗率為47.76%(32/67)，差異無統計學意義(P=0.152)，見表1。PAg-ADP%和TEG參數均符合正態分布，Pearson 相關分析結果顯示PAg-ADP%與TEG參數MA和α值之間,差異無統計學意義(r分別為0.068，-0.008，均P>0.05)；PAg-ADP%與ADP%之間比較差異具有統計學意義(r=-0.493，P=0.000)，二者呈負相關。

表1 采用LTA與TEG檢測氯吡格雷療效的一致性(n)

2.2兩組患者一般情況比較 以LTA劃分的氯吡格雷抵抗組和氯吡格雷非抵抗組患者，二者年齡、性別、實驗室指標等一般資料情況比較結果見表2。與氯吡格雷非抵抗組比較，氯吡格雷抵抗組患者年齡偏大，MPV偏大，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者性別、BMI、吸煙飲酒史、既往病史及其他實驗室指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者一般情況比較

2.3氯吡格雷抵抗風險因素分析 Logistic逐步回歸分析以氯吡格雷抵抗患者的PAg-ADP%為因變量，將兩組的年齡、GHb、pHcy、Fbg、D-二聚體、PC、MPV、PDW及CPY2C19基因型等為自變量，Logistic回歸分析結果提示：年齡和MPV構成氯吡格雷抵抗的獨立風險因素，其中年齡(OR=1.106,95%CI1.038～1.178,P=0.002)，MPV(OR=1.968,95%CI1.079～3.588,P=0.027)，見表3。

表3 各因素與氯吡格雷抵抗的Logistic回歸分析

3 討 論

氯吡格雷抵抗是增加心血管不良事件再發風險的重要因素之一。因此，如果能夠早期、準確地對氯吡格雷療效進行評價，可及時地通過個體化調整用藥來減少不良事件的發生，提高患者的生存質量。

LTA作為血小板聚集功能檢測的金標準[5]，可以快速的為臨床提供實驗室的數據支持。目前LTA的主要問題在于加入誘導劑的水平未標準化，但已有多個指南正努力將其操作進行規范[8-10]。LTA 因其收費價格低廉，開展范圍廣泛，已成為血小板功能檢測的常規基礎手段。腦血管病患者占據了本院較大的患者人群，尤其是缺血性腦卒中患者，而氯吡格雷是此類患者的常規基礎用藥。因此為了更好地滿足臨床需求，本院于2018年11月開展了此項目，為了更好地服務于臨床，研究者需要評價項目短期內臨床應用效果，由此設計了此項研究。由于新項目開展初期同時開立TEG和LTA的患者例數較少，因此本研究僅納入了67例患者。隨著項目開展的逐漸成熟及臨床溝通和宣講，后期將進行進一步大樣本病例的驗證。目前數據顯示，LTA和TEG在評價氯吡格雷療效方面具有良好的一致性(P>0.05)，并且PAg-ADP%與ADP%呈負相關(r=-0.493，P=0.000)，這證明了LTA在評價氯吡格雷療效方面與TEG有同樣的效果。

同時本研究對影響氯吡格雷療效的相關風險因素也進行了分析。研究結果顯示年齡和MPV構成了氯吡格雷抵抗的獨立風險因素(P<0.05)。一般來說隨著年齡增長，血管基礎病變越明顯，可能會導致血小板功能異常；另一方面，氯吡格雷是一種前體藥物，隨著年齡增加，肝臟對藥物代謝能力減弱，也是容易出現藥物抵抗的原因之一。MPV是反映機體血小板衰亡及生成的指標,在機體的凝血過程中,血栓形成后出現繼發性纖溶亢進,使血小板破壞,從而加速血小板的數量急劇下降,同時刺激提高了巨核細胞的再生能力,產生大量年輕的血小板,導致MPV增加[11]。人們普遍認為，血小板釋放到血液直至死亡，它們的體積不會發生變化。MPV增加提示血小板的破壞增多。研究表明,血小板的體積大小,一方面反映骨髓巨核細胞增生代謝和血小板的生成情況,另一方面也顯示了循環中血小板的年齡，體積大的血小板含有較多的α顆粒,這些顆粒的5-羥色胺和β血栓蛋白等物質的釋放增多,血小板黏附功能增加,更易發生血小板聚集,破壞血腦屏障，加重缺血損傷，加速血栓形成[12-14]。研究表明，高水平pHcy及D-二聚體等均是不良血管事件發生的重要因素[15-17]，然而本研究結果顯示上述指標并未構成氯吡格雷抵抗的獨立風險因素，可能原因如下：(1)入組患者較少，結果存在一定偏倚；(2)研究人群均為慢性病患者，患者入院前可能已查出高同型半胱氨酸血癥或血糖、凝血指標水平偏高，并接受過相關藥物治療，入院時的上述指標的水平已不能代表患者真實的水平，故研究結果差異不顯著。另有研究發現，氯吡格雷抵抗組和氯吡格雷非抵抗組CYP2C19基因型分布存在差異，氯吡格雷抵抗組突變純合型多于非抵抗組[18],然而在本研究中并無相關結果體現，可能是由于本研究納入病例有限，不同基因型在人群中分布頻率差異較大，而基因型研究更適合對大樣本人群的調研，因此后期可通過增加樣本量來減少這種偏倚。

4 結 論

LTA作為一種可靠有效的檢測方法可以早期評價氯吡格雷療效，實現個體化給藥治療。年齡和MPV作為氯吡格雷抵抗的獨立風險因素，有助于早期識別氯吡格雷抵抗的高風險人群，通過積極干預，可減少臨床不良血管事件的發生，提高患者生存質量。