甲強龍對老年髖部骨折手術(shù)病人術(shù)后譫妄的影響

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年髖部骨折病人術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)60%[1-3]。POD可以延長病人術(shù)后康復(fù)，增加圍術(shù)期死亡率[4]。研究表明，生理或病理性應(yīng)激所致神經(jīng)炎癥可能是POD發(fā)病原因之一，而老年髖部骨折病人因骨折創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉刺激更易誘發(fā)POD[1, 3, 5]。糖皮質(zhì)激素具有鎮(zhèn)吐、術(shù)后鎮(zhèn)痛、降低疲勞程度和縮短康復(fù)時間等作用[6-8]，目前尚無關(guān)于糖皮質(zhì)激素在髖部骨折手術(shù)病人POD中作用的報道。本研究采用隨機對照的方法觀察術(shù)前靜脈注射甲強龍2 mg/kg對老年髖部骨折手術(shù)病人術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2018年8月在我院診治的老年髖部骨折手術(shù)病人80例，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男45例，女35例，年齡≥65歲。排除甲強龍過敏、活動性潰瘍、2型糖尿病、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病、術(shù)前診斷有譫妄或長期服用精神類藥物的病人。

1.2 研究方法 采用隨機數(shù)字表法將病人分為甲強龍組和對照組，每組40例。甲強龍組術(shù)前30 min緩慢靜脈注射甲強龍2 mg/kg，對照組靜脈注射等容量生理鹽水。所有病人均采用蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%布比卡因2 mL和10%葡萄糖0.5 mL混合液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

1.3 譫妄評定 采用改良的譫妄評定法(CAM)[9-10]、Price-Henry疼痛評分法和視覺模擬尺度評分法(visual analogue scale，VAS)，記錄術(shù)后第1～3天譫妄的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度、術(shù)后疼痛評分及疲勞程度。CAM診斷譫妄包括：急性起病，病情波動；注意力不集中；思維無序；意識水平改變；總計7分，任意1 d CAM得分≥5即診斷譫妄。譫妄嚴(yán)重程度評分：除前述4項，另外包括定向力障礙，記憶損傷，知覺障礙，躁動，精神運動遲緩和睡眠-覺醒周期紊亂；總計17分，取術(shù)后3 d平均值[9-10]。Price-Henry疼痛評分法：0分，咳嗽時無疼痛；1分，咳嗽時有疼痛；2分，安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛；3分，安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受；4分，安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。疲勞評分采用VAS，VAS 從左至右分為10等份(0～10分),其中0～2 分為0級，表示無疲勞感，睡眠需求時間 8～10 h；3～4 分為Ⅱ級，表示偶有疲勞感，睡眠需求時間 11～14 h，5～6 分為Ⅲ級，表示有困乏感，睡眠需求時間15～16 h；7～8 分為Ⅳ級，表示疲勞乏力感，睡眠需求時間17～18 h；9～10 分為Ⅴ級，表示懶言，睡眠需求時間>18 h。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料和譫妄發(fā)生情況比較 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比，甲強龍組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；2組譫妄嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料及譫妄發(fā)生率比較

2.2 2組疼痛和疲勞程度比較 與對照組相比，甲強龍組術(shù)后第2天和第3天VAS疲勞程度評分明顯降低(P<0.05)；2組各時間點Price-Henry疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

我們的研究觀察到，對照組POD的發(fā)生率為37.5%(15/40)，此結(jié)果與其他研究結(jié)果相似[2-3]，而

表2 2組Price-Henry疼痛評分和VAS疲勞評分分,n=40)

甲強龍組術(shù)前靜脈注射2 mg/kg甲強龍，POD的發(fā)生率為15.0%，明顯低于對照組，說明甲強龍對POD有一定的預(yù)防作用。

本研究中采用經(jīng)Inouye等改良的CAM評分法，對手術(shù)麻醉應(yīng)激所致POD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。與譫妄相關(guān)的癥狀如定向力、記憶、知覺、精神運動和睡眠-覺醒周期，雖不作為譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與老年病人的預(yù)后密切相關(guān)，需要加以重視及鑒別[10]。本研究觀察到，2組POD病人改良的CAM譫妄程度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明甲強龍可以預(yù)防POD的發(fā)生，但不能改善病人譫妄的程度。本研究亦觀察到，甲強龍組病人術(shù)后疲勞程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明單次甲強龍2 mg/kg可能有助于病人盡早開展功能鍛煉和術(shù)后康復(fù)。

老年病人因免疫調(diào)節(jié)能力下降，對創(chuàng)傷、手術(shù)及麻醉所致的病理性應(yīng)激更為敏感，更易發(fā)生POD和術(shù)后認(rèn)知功能障礙[11]。本研究中術(shù)前給予甲強龍可以明顯降低POD的發(fā)生率，可能與甲強龍改善老年髖骨骨折手術(shù)麻醉所致的抗炎反應(yīng)的抑制有關(guān)。與我們的研究結(jié)果不同的是，Sauer等[12]觀察到術(shù)中給予大劑量的糖皮質(zhì)激素并不降低心臟手術(shù)術(shù)后POD的發(fā)生率，可能與患病種類、藥物劑量以及用藥方式有關(guān)，術(shù)前預(yù)防性用藥作用可能優(yōu)于術(shù)中給藥。

本研究結(jié)果表明，老年髖部骨折手術(shù)術(shù)前靜脈注射甲強龍2 mg/kg可明顯降低POD發(fā)生率及術(shù)后疲勞程度，有益于病人術(shù)后恢復(fù)。