超聲引導下麥默通微創旋切系統在老年乳腺良性腫塊治療中的價值

乳腺腫瘤是老年女性最常見的腫瘤[1],包括良性與惡性腫瘤。乳腺纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、腺病、纖維性囊性腺病等屬于良性病變;乳腺癌、肉瘤則為乳腺惡性病變。對于老年乳腺良性腫塊,臨床上目前一般采用開放性手術,通過觸診確定位置,于乳房腫物上切開皮膚,直視下手術切除。傳統手術對于較小病灶,尤其是觸診不明顯的病灶,在術中尋找有時存在一定困難,且延長手術時間,少數情況下可能導致手術失敗;另外術后瘢痕明顯,影響病人生活質量及身心健康。隨著醫學技術的不斷發展,老年女性對手術的要求也逐步增高,微創手術因其損傷小,易于恢復,術后不影響美觀等特點已廣泛應用于臨床[2]。本研究采用高頻超聲引導下麥默通微創旋切術對老年乳腺良性腫塊病灶切除情況進行分析,探討該技術在老年乳腺良性腫塊治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016～2018年在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科門診因乳腺腫塊行超聲引導下麥默通手術的老年女性病人82例,年齡61～81歲,中位年齡68歲;以及因乳腺腫塊行傳統常規乳腺腫塊切除術的老年女性病人76例,年齡61～80歲,中位年齡67歲。納入標準:(1)女性;(2)年齡>60歲;(3)經超聲檢查發現單側乳腺單發或多發腫塊;(4)乳腺腫塊超聲BIRADS分類均為2類或3類(BI-RADS分類標準采用2013版BI-RADS分類標準)[3];(5)病灶最大徑<3 cm;(6)無乳腺惡性腫瘤家族史;(7)術前常規檢查正常(心電圖、血常規、凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血糖)。排除標準:術后病理提示腫塊為惡性。本研究獲得鼓樓醫院倫理委員會批準,所有病人簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

1.2.1 超聲診斷儀:飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀,型號分別為IU22(Bothell,WA,USA)及EPIQ5(Bothell,WA,USA),超聲探頭選用L12-5高頻線陣超聲探頭。

1.2.2 乳腺活檢旋切系統:美國強生公司麥默通微創旋切系統(Mammotome,SCM23K型), 主要由真空抽吸泵、旋切刀和控制組件組成,采用8G旋切刀。

1.3 麥默通手術方法

1.3.1 定位腫塊:病人取仰臥位,患側可酌情抬高10°～15°。經超聲確定腫塊數目、位置及手術區域血流情況,設計穿刺點和手術路徑。以穿刺點為中心常規皮膚消毒、鋪巾。

1.3.2 麻醉:采用0.5%～1%利多卡因,加入少量腎上腺素,局部浸潤麻醉,在超聲引導下,采用10 mL注射器將局部麻醉藥注射至穿刺點皮下、穿刺針道及腫塊周圍。

1.3.3 旋切術:在預穿刺點處用手術尖刀切開皮膚約0.5 cm。取旋切刀,采用適當的穿刺角度,在超聲引導下穿刺至病灶底部。當B超提示確定腫塊最大徑完全對準切割凹槽,通過控制面板打開旋切窗,開始進行切割及抽吸腫塊。旋切刀還可適當旋轉,以完成多次多處旋切。多發腫塊分別逐一切除。旋切過程及時真空抽吸手術局部積血。全部旋切過程均在超聲引導下完成。

1.3.4 術后處理:腫塊全部切除后再次超聲探測,以確定無殘留腫塊組織。旋切刀退出后,穿刺點及腫塊位置壓迫止血10 min。為防止術后出血的發生,采用彈性繃帶加壓包扎胸部24～48 h,48 h后換藥、觀察傷口。 切除組織順序標記,送病理檢查,如有惡性病變,收治入院進一步處理。記錄腫塊大小、數目以及手術時間(自消毒開始至旋切刀退出,若有多個腫塊按平均時間記錄);采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估術后疼痛情況;并記錄有無并發癥及病理情況。術后3個月和6個月分別進行超聲隨訪。

1.4 常規手術方法

1.4.1 術前超聲定位:病人取仰臥位,經超聲確定腫塊數目、位置,并以記號筆標記。

1.4.2 麻醉和手術:以超聲定位點為中心常規皮膚消毒、鋪巾;利多卡因局部浸潤麻醉,手術切除病灶,切除組織順序標記,送病理檢查,如有惡性病變,收治入院進一步處理。

1.4.3 術后處理:記錄腫塊大小、數目及手術時間(自消毒開始至切口縫合完畢,若有多個腫塊按平均時間記錄);采用VAS 評估術后疼痛情況;記錄有無并發癥及病理情況。術后3個月和6個月分別進行超聲隨訪。

1.5 觀察指標 (1)手術時間;(2)病人術后疼痛情況;(3)并發癥發生情況;(4)腫塊殘留情況。

2 結果

2.1 手術結果 行麥默通手術病人82例122個病灶均順利手術切除。病理結果顯示乳腺纖維腺瘤81例，導管內乳頭狀瘤5例，乳腺腺病23例，纖維性囊性腺病12例，乳腺導管內癌1例(根據排除標準,不納入后續評估)。行常規手術病人76例92個病灶均順利手術切除。病理結果:乳腺纖維腺瘤63例，導管內乳頭狀瘤4例，乳腺腺病17例，纖維性囊性腺病7例，乳腺浸潤性導管癌1例(根據排除標準,不納入后續評估)。無論單發病灶或多發病灶,麥默通手術用時均少于常規手術(P<0.05)。見表1。

表1 2種手術方式手術時間比較

注:與常規手術比較,*P<0.05

2.2 術后效果比較 麥默通手術病人術后VAS評分為(1.53±0.69)分,常規手術病人術后VAS評分為(1.53±0.66)分,兩者差異無統計學意義。麥默通手術術前超聲顯示腫塊直徑≤1 cm 53例,術后超聲未見病灶殘留;>1 cm 68例,術后6個月復查超聲，2個病灶可見殘留。常規手術術前超聲顯示腫塊直徑≤1 cm 31例,術后超聲4個病灶可見殘留;>1 cm 60例,術后6個月復查超聲,1個病灶可見殘留。見表2。麥默通手術術后出現血腫5例,自然消退,無其他不良反應。常規手術術后出現血腫1例,自然消退,無其他不良反應,2組比較,差異無統計學意義。

3 討論

麥默通微創旋切系統于1994年由Burbakn等研

表2 2種手術術后殘留情況比較(n)

注:與常規手術比較,*P<0.05

制并應用于臨床,主要目的是用于乳腺病灶的活檢,后來逐步用于乳腺病灶的切除。該系統由微電腦控制的真空抽吸泵和帶旋切刀的穿刺針組成,采用8G的取樣器對乳腺腫塊組織進行連續旋切及抽吸,以達到切除乳腺腫塊的目的。利用麥默通微創旋切系統可以避免傳統手術方式所造成的較大疤痕,同時由于其在超聲引導下手術,對于觸診不明顯的乳腺腫塊也可以做到精確切除,避免手術中盲目尋找腫塊所造成的手術時間延長及未探及腫塊所造成的手術失敗[4]。

本研究主要將麥默通乳腺活檢旋切系統應用于老年女性乳腺良性腫塊切除術。超聲在麥默通手術病人的篩選、術前定位及術中實時監控中均發揮巨大的作用。我們使用超聲作為篩選工具,利用目前已經得到廣泛應用的超聲BI-RADs分類方法篩選病人,對于BI-RADs 2類(惡性可能為0)及3類病灶(惡性可能0～2%)可直接手術,對于BI-RADs 4A類(惡性可能3%～10%)病人如需行麥默通手術,可進行彈性超聲檢查[5],如彈性超聲提示良性,可行手術切除。對于BI-RADs4B、4C及5類病人原則上不采用麥默通手術切除。術前再次利用高分辨率超聲對腫塊進行探查確認,并在病人體表用記號筆做標記定位,方便手術時迅速找到病灶部位及手術穿刺切口的設計。術中超聲全程實時監控,將腫塊圖像至于屏幕中央位置,麻醉、旋切針進入預定位置、旋切及手術完畢對病灶部位再次確認有無病灶殘留,這也是本研究中麥默通手術時間明顯短于常規手術的根本原因。

麥默通手術的常見術后并發癥為血腫,本研究中共出現5例,均為原病灶位置的血腫,經物理治療后自行吸收消失,與常規手術相比差異無明顯統計學意義。分析主要與術前準備充分有關,對于有凝血功能障礙、出血傾向、糖尿病病人不宜行此手術。

麥默通手術后病人疼痛情況與常規手術方式相比，差異無統計學意義,本研究采取局麻方式麻醉,無病人因不能忍受疼痛而終止手術,僅有2例病人出現較為明顯疼痛,均為多發腫塊病人,經增加局麻藥注射后緩解。有文獻報道對乳腺多發腫塊術中應用局部腫脹麻醉技術安全有效,臨床效果顯著[6]。

我們還發現對于≤1 cm的乳腺病灶,麥默通手術后病灶局部殘留情況優于常規手術,對于>1 cm的結節兩者差異無統計學意義。分析原因可能與我們使用高分辨超聲全程實時監控有關。對于較小的病灶麥默通手術可以在超聲引導下準確切除病灶,而常規手術即使有術前超聲定位,也存在一定困難;對于較大的結節常規手術可以通過觸診及術前超聲定位解決該問題。

為減少手術對病人乳房外觀的影響,切口一般選擇在乳房皺襞處或腋前線皮膚皺褶處,對于多發腫塊病人盡可能選擇可兼顧多個腫塊的穿刺切口,無法滿足時,可選擇多個穿刺切口。

綜上所述,麥默通微創旋切術對乳腺良性腫塊的治療較傳統手術的方法可縮短手術時間,有較高有效性,同時該手術具有切口小、恢復快、不影響美觀等優點,尤其對于多發性、較小腫塊的老年病人,麥默通旋切術優勢更為顯著,應當成為此類病人的首選治療方法,值得臨床進一步推廣。