奉賢西渡社區孕產婦高危因素分析及管理探討

唐秀林 顧曉青

（上海市奉賢區奉浦街道社區衛生服務中心 上海 201499）

孕產婦的病死率是衡量一個地區經濟、文化和衛生事業發展的重要指標之一，孕產婦的保健管理是確保母嬰安全、降低母嬰患病率及病死率的重要舉措[1]。西渡社區衛生服務中心承擔著奉浦街道和西渡街道的孕產婦保健工作，由于地處城郊結合部，人口流動相對較大，高危孕婦保健工作一直是本社區孕產婦系統管理中的重點和難點，做到高危孕婦早發現、早預警、早診斷、早干預，是提高社區孕產婦管理質量的關鍵所在，從而更好地促進母嬰健康。

1.資料與方法

1.1 資料來源

對2017年1月－12月所有來西渡社區衛生服務中心建立孕產婦健康手冊的孕婦，運用上海市孕產婦保健信息管理系統中的《孕產婦風險預警初篩表》篩查出高危孕婦，篩查內容包括基本情況、家族史、既往疾病史、手術史、孕產史、體格檢查、血常規、尿常規、B超、HIV、梅毒檢測等。所有參與初篩的婦科醫生均經過上級婦幼保健機構培訓，規范解讀《孕產婦風險預警初篩表》和《孕產婦風險預警評估分類表》，并通過考核。

1.2 研究方法

分析該年度孕婦中高危因素占比情況，同時分析本市孕婦和外來孕婦的高危因素不同占比情況。

2.結果

2017 年共有1874人在西渡社區建立孕產婦健康手冊，經初篩高危孕婦1212人，其中本市常住人口201人，外地人口1011人。除 65 人回老家生育失訪外，現已全部終止妊娠或分娩，其中713人順產，409人剖宮產，25人因不同原因導致中途流產，無一例圍產兒死亡。調查結果見表1。

表1 不同戶籍高危孕婦及孕次情況

2.1 通過高危因素分析，本社區2017年高危因素占比依次為：

(1) 體重指標不合格者499人，占比41.17%，見表2。

表2 不同戶籍孕產婦其體重指數情況

(2) 有剖宮產史者409人，占比33.75%，見表3。

表3 不同戶籍高危孕產婦剖宮產史情況

(3) 年齡≤18周歲或年齡≥35周歲者202人，占比16.66%，見表4。

表3 不同戶籍孕產婦年齡情況

(4) 有不良妊娠史85人，包括流產≥3次70人，早產史9人，第一胎出生巨大兒2人，第一胎出身缺陷史4人。

(5) 輔助生殖47人。

(6) 有甲減史或甲減服藥的35人。

(7) 有甲亢史或甲亢服藥的12人。

(8) 直系家屬患有糖尿病的25人。

(9) 有妊娠高血壓史或建冊時血壓≥140/90mmHg的7人；

(10)初篩時疑似梅毒的6人，均為外地戶口。

2.2 同時存在2種及以上高危因素的孕婦730人，占高危孕婦總數的60.23%。其中：

①孕婦年齡≥35周歲且有過剖宮產史的109人；

②孕婦年齡超重趨勢隨年齡增長而上升（見圖2-1中體重超重趨勢線），而在年齡較小的孕婦中，體重偏輕現象較為普遍（見圖2-1中體重偏輕趨勢線）。

（橫坐標代表年齡，縱坐標代表占比）

3.討論

3.1 高危因素分析

根據2017年孕產婦高危因素分析，體重指標不合格占比最高，且體重的不達標率跟孕婦年齡呈正相關。首先，這與孕婦對婚前、孕前體檢的不重視、個人對孕婦體重不達標引起的相關危害的不知情有很大關系。而且，由于目前文化、家庭、社會等各種因素的影響，很多的孕婦在懷孕后都不能很好地合理飲食和適當的運動，很多孕婦及家屬甚至錯誤地認為懷孕后就應該高蛋白高脂肪飲食，甚至禁止運動，很大程度上忽視了體重的快速增長所帶來的危害[2-3]。

第二，有剖宮產史的占2017年高危孕婦的33.75%，這與2016年國家全面二胎開放、獨生子女嬌慣怕痛、上級醫院剖宮產指征掌握不嚴等導致第一胎剖宮產率居高不下有關[4-5]。

第三，隨著高齡孕婦的增多，高脂肪高熱量等飲食結構的改變，社會環境的影響，一定程度上引發了妊娠合并糖尿病、甲亢、甲減的病例增多，所以更需加強對這部分人群的關注。西渡社區地處城郊結合部，從2017年的建冊高危孕婦來看，初篩出外地高危孕婦達1011人，占高危孕婦的83%，所以對外地高危孕婦盡早確定產檢和分娩醫院至關重要。

3.2 針對高危因素分析，優化管理對策

社區高危孕婦管理一直是孕產婦管理中的難點和重點，由于經濟的高速發展，人員流動的增大，更是給管理帶來很大的困惑，因此，提高高危孕婦的管理質量對于社區婦科醫生來說刻不容緩。目前，西渡社區運用村（居委）、社區衛生服務中心、區婦幼保健所三級網絡的全覆蓋管理模式進行孕產婦的全程管理，不僅提升了轄區早孕建冊和系統管理率，同時也提高了早期發現孕產婦的高危因素，并進行早期監護、早期干預。結合此次調查，以及西渡社區自身特點，在以后的管理中可在以下幾個方面進行優化：

（1）宣教個性化 近年來超重與肥胖孕婦的增加，孕婦體重增長過多增加了大于胎齡兒、難產、產傷、妊娠期糖尿病等的風險，孕婦體重增長不足與胎兒生長受限、早產兒、低出生體重等不良結局有關[6-7]。2009年，美國醫學研究所發布了基于孕前不同體重指數的孕婦體重增長推薦，孕前BMI≤18.5，孕期總增重范圍12.5～18Kg；孕前BMI≥25-29.9，孕期總增重范圍7～11.5Kg；孕前BMI≥30，孕期總增重范圍5-9Kg[8]。所以在早孕建冊時做好孕婦的體重管理，均衡飲食、適宜運動的宣教、家屬的護理宣教是必不可少的。除此之外，還可以把體重超重的孕婦組織進行孕婦瑜伽、孕婦健美操等適宜的運動。隨著二胎政策的全面放開，高齡、有剖宮產史、輔助生殖的孕婦也逐漸增多，這類孕婦容易合并妊娠期高血壓、糖尿病、甲亢、甲減、產后出血等各種并發癥，所以在早孕建冊、每月隨訪的同時可以詢問孕婦身體狀況的變化、存在的危險因素，及早發現并發癥并進行干預，避免不必要的流產、早產、產后出血等各種危害，安全度過整個孕期[9]。由于地處城郊結合部，轄區面積較大，外來流動人口較多，這部分孕婦相對文化程度較低，孕期自我健康意識薄弱，同伴教育的影響較大，所以做好社區的孕期宣教也有存在的必要性。

（2）隨訪多樣化 除電話隨訪外，亦可建立短信、微信群等隨訪渠道，對高危孕婦在不同孕期進行宣教，督促產檢等個性化服務。對高危類別升級的高危孕婦除電話隨訪外，有條件的還可進行家庭訪視，比如BMI≥28的孕婦可以上門指導飲食保健，提高家庭成員的心理重視，并起到監督作用，必要時適當增加產檢次數[10]。在孕晚期進行隨訪時，可以適當地進行如何選擇分娩方式，剖宮產的適應癥、剖宮產引起的危害等宣教，減輕孕婦對分娩的恐懼心理，更從容地去選擇適合自己的分娩方式。

（3）服務優質化 隨著社區衛生改革的不斷深入，方便了家庭醫生更好地服務居民。同60歲以上老年人、患有慢性病的患者來比，特殊人群中孕產婦的家庭醫生簽約率相對較低，為此可以為常住本市、持有上海市醫療保健卡的孕產婦建立健康檔案并進行“1+1+1家庭醫生”簽約，簽約的孕產婦可以提供個性化服務，比如可以與三級醫院的產科專家對接，定期邀請專家來中心坐診，對簽約孕婦進行免費咨詢并提供綠色轉診通道，方便轄區孕產婦就診，同時也可以提高社區婦科醫生對產科知識的不斷更新、學習[11]。

西渡社區建冊孕婦居高不下，且以外來孕產婦居多，適時抓住與三級醫院建立醫聯體的契機，結合上級醫院專業的資源，通過現代化的通訊方式，個性化、多形式地進行孕期健康宣教，同時通過這樣的渠道來提醒高危孕婦及時復檢，管理孕期高危因素，盡量減少妊娠合并癥發生的風險，保障母嬰安全和健康的目的。