右側頸部結核性膿腫超聲表現1例報告

楊柳青 呂斌

（重慶市第六人民醫院超聲科 重慶 400060）

1.病例資料

患者，女，37歲，一周前捫及右頸部鎖骨上窩包塊，約指甲大小，輕微壓痛，無局部紅腫破潰、無發熱，于當地診所就診，予以抗感染治療后，自覺包塊縮小，疼痛有緩解，1天前發現包塊增大，伴輕度壓痛，無紅腫破潰，無午后低熱、盜汗，無乏力，無右上肢感覺運動異常，無頭暈、頭痛。查體：右頸部鎖骨上窩可捫及一約5x3cm大小包塊，質硬，活動度差，表面光滑，邊界欠清，輕度壓痛，未捫及明顯波動感及搏動感，右上肢運動、感覺正常，雙上肢橈動脈可捫及搏動。臨床診斷：右頸部包塊待查：感染？腫瘤？結核？。超聲所見：右側頸部皮下可探及一囊實性包塊，大小約4.5×2.7×3.5cm，形態不規則，邊界欠清晰，內部以低回聲、無回聲為主，其內部分區域呈無回聲，內透聲差，CDFI示包塊內可探及點狀血流信號。超聲提示：右頸部皮下囊實性包塊，膿腫可能性大。后在超聲引導下行右頸部包塊穿刺活檢，抽出黃綠色膿液及干酪樣物質，獲得的組織標本及膿液送檢，行細胞學培養及結核菌檢測：樣本中檢測到結核分枝桿菌復合群。

2.討論

頸部結核性膿腫由結核病菌感染而致，在肺外結核中比較少見，它是由頸部淋巴結結核出現化膿性改變或者出現破潰進展而來。它的主要傳染途徑是：1）經過口腔（齲齒）、鼻咽部感染，2）也可繼發于肺結核，經淋巴或者血行播散所感染，并發癥有氣道閉塞、血管閉塞、頸靜血栓性靜脈炎、化膿性縱膈炎等。它的分型分為4型，結節型、浸潤型、膿腫型、竇道型。頸部淋巴結結核起病較為緩慢、隱匿、病程比較長，早期臨床癥狀不典型，可只表現為淋巴結無痛性腫大，質地變硬，但沒有紅、腫、熱、痛癥狀，或僅伴有局部輕度壓痛，活動好，無粘連。部分患者淋巴結增大程度較輕，可持續數十年而不進展，但部分患者可隨著疾病的進展出現淋巴結周圍炎，多個淋巴結粘連融合，隨著淋巴結的增大，中間逐漸液化，形成寒性膿腫，出現表皮發紅，有波動感，疼痛感，逐漸出現頸部脹痛，咽部阻塞感，吞咽或者呼吸不暢，晚期膿腫可自行破潰，如不加控制則長期流膿形成竇道因臨床醫師認識不夠常被誤診或者誤治。近年來隨著結核性疾病的發病率升高以及耐藥結核菌的出現，特別是在免疫力低下的人群中，結核性膿腫并不少見，而且有上升的趨勢。

頸部結核性膿腫臨床發病相對較少見，患者常有午后低熱、盜汗、乏力等結核癥狀，但該例患者癥狀不典型，僅表現為局部疼痛，包塊進行性增大。分析本例患者，因未找到其它組織器官患有結核的證據，考慮結核病菌通過患者口腔或鼻咽部，經過淋巴、血行播散或者直接累及頸部淋巴結或各層組織途徑引起感染，隨病程進展病變區發生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。超聲圖像上，結核性膿腫在病程初期表現為不均質的低至中等回聲，隨著病程的進展，膿腫區出現液化、壞死，內部出現無回聲區，膿腫壁較厚、欠光滑，慢性膿腫的壁回聲增強可伴有鈣化。其超聲表現可與細菌感染性膿腫相似，當我們需要鑒別結核性或細菌性膿腫的時候，需首先詳細詢問病史，結核有典型的癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力等，另外結核性膿腫超聲表現膿腔內有粟粒狀點狀強回聲。高頻超聲雖然不能直接診斷本病，但高頻超聲對包塊的位置、大小、形態、邊界、內部回聲及彩色血流信號等有良好的判定，為臨床提供了診斷依據，見圖1、2。超聲引導下頸部包塊穿刺活檢是頸部結核性膿腫診斷的重要依據。

圖1 右頸部包塊二維聲像圖

圖2 右頸部包塊彩色多普勒聲像圖