中國醫療保障管理的制度演進、發展愿景及政策建議

張小英，韋惠杰，康 平，劉 釩，朱 蕭

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院醫保保健科，廣西 南寧 530021)

2018年3月，新組建的國家醫療保障局成立，將分散在多個部委的醫療保障職責，即人社部的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和生育保險，衛計委的新農合，民政部的醫療救助，發改委的藥品和醫療服務價格管理職責集中整合到國家醫保局，被媒體稱為“超級醫保局”[1]，醫療保障制度改革再次成為社會各界關注的社會保障制度的熱點之一。中國的醫療保障制度是伴隨著新中國的成立、改革開放的歷史進程而逐步形成和發展起來的[2]，與歐美一些發達國家相比，這一歷史雖然比較短暫，但也經歷了創建、鞏固、穩定、改革幾個重要階段，也取得了豐碩的成果[3]。站在新的歷史起點上，中國醫療保障事業面臨著新的機遇和挑戰：即在新的強有力的醫療保障管理機構的統領下，通過更深層次、更大范圍向社會醫療保險制度轉軌來撬動醫療制度改革不斷向前。因此，本文通過回顧總結我國醫療保障制度的歷史，以深刻理解和把握現階段中國醫療保障管理制度的歷史方位，分析中國醫療保障制度的發展愿景，提出有針對性的對策建議，為建立更加完善的醫療保障體系提供參考。

1 中國醫療保障管理的制度演進過程

中國的醫療保障制度根據享受對象可以分為城市醫療保障制度和農村合作醫療保障制度。農村合作醫療，起源于上世紀40年代陜甘寧邊區的“醫療合作社”；早在中國共產黨創建初期，中國勞動組合書記部在擬訂“勞動法大綱”時，就提出了勞動保險的要求，并于1948年開始在東北解放區實行[2]。同時，解放區還對干部的醫療實行免費供應和定額包干[3]。本文主要探討新中國成立之后的中國醫療保障管理的制度演進，根據管理體制和歸口部門的不同，大致可以分為3個階段。

1.1 第一階段：衛生部門管理為主(1949-1998年)

中華人民共和國成立到1998年的近50年時間里，中國醫療保險具有濃厚的福利色彩，從嚴格意義上講是不完全具有社會保障性質的無償供給的醫療保障制度[4]。在這期間，依據保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫療保險系統。一是國家機關、人民團體和事業單位實行的“公費醫療制度”；另一個是國有企業職工實行的“勞保醫療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受“半勞?；蚪y籌醫療”，或是完全自費醫療。所以在城市實際實行的是二元社會醫療保險制度。在這一時期，公費醫療包含在醫療服務提供之中，由衛生部直接管理，勞保醫療則由勞動部門管理。

1.2 第二階段：勞動和社會保障部門管理為主(1998-2018年)

上世紀90年代，在江蘇鎮江和江西九江2個城市的試點基礎上，國務院決定建立城鎮職工基本醫療保險制度[5]。在1998年推行的政府機構改革中，原來由衛生部負責的公費醫療管理職能和正在建立的城鎮職工基本醫療保險制度一并劃轉到勞動和社會保障部管理。2002年10月《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出，在全國建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度，新農合由衛生部負責，醫療救助由民政部負責。2007年，國務院決定在全國建立城鎮居民基本醫療保險制度，并確定由勞動和社會保障部負責管理。至此，“3+1”基本醫療保障制度框架初現，4項制度分屬3個不同的國務院組成部門管理。2016年，國務院決定整合城鎮居民基本醫療保險和新農合為城鄉居民基本醫療保險，基本醫療保障制度構架變為“2+1”，但國務院并未明確城鄉居民基本醫保管理的歸口問題。

1.3 第三階段：醫療保障局管理為主(2018年以來)

2018年3月全國人大審議并通過了國務院機構改革方案，對政府機構和職能進行了重大調整，新組建國家醫療保障局，將分散在多個部委的醫療保障職責，即人社部的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和生育保險，衛計委的新農合，民政部的醫療救助，發改委的藥品和醫療服務價格管理職責集中整合到國家醫保局。國家醫保局具有“體量大”和“職能集中”兩大特點?！绑w量大”是指國家醫保局整合原來分散在人社部、衛生計生委和民政部的城鎮基本醫療保險、新農合和醫療救助職能，使得醫?；鸬氖褂酶蛹小浪悖瑖裔t保局掌握的醫?；痤A算將超過全國醫療費用的65%[6]?！奥毮芗小笔侵竾裔t保局集中了藥品和醫療服務價格管理和采購職能，以及對定點醫藥機構支付和費用管理的職能，而原來這些職能分散在國家發改委、衛生計生委和人社部。醫保局作為集中購買者的職能大大加強。

2 中國醫療保障制度的發展愿景

本次機構調整新組建國家醫療保障局，將原來分散在各個部門的醫療保障職能整合到了一起，有利于減少溝通成本，提高工作效率。還有一些更深層的問題，有望在國家醫療保障局成立后能夠得以解決。今后的醫療保障不僅承擔籌資和支付功能，更重要的是要通過醫保政策、談判機制、價格機制、支付機制、信息化手段，來引導、規范和監督醫院及醫務人員的診療行為、提高醫療服務質量和減少醫保基金的浪費[7]。

2.1 解決多層次醫療保障體系的短板問題

多層次醫療保障體系應該包括基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等，基本醫療保險是這個體系中最基礎的部分，但絕不是唯一的部分。目前，我國的多層次醫療保障體系各個部分之間發展不均衡，基本醫保發展得相對充分，補充醫保需要完善，醫療救助尚未完全兜住底，因此出現了“醫保扶貧”的任務，讓基本醫保承擔了醫療救助的工作任務[8]；而商業健康保險還比較稚嫩，還有相當大的發展空間。這些不足構成了多層次醫療保障體系里的短板，會使得基本醫療保險責任太大，產生的效應被部分抵消。

2.2 重啟和強化第三方購買機制

醫保管理機構作為第三方代表著參保人的利益，購買合理的、必要的醫療服務是其基本的使命，醫保管理機構應當利用一整套杠桿和管理工具來制約醫療服務行為，引導醫療資源合理配置。實踐證明，這種第三方購買機制的確起到了相應的作用[9]。但“引導”不等于“決定”，在近些年來，醫保被“神話”成了決定醫改成敗的關鍵，同時也被動地成為其他相關改革的出資方，這樣“過猶不及”的現象應引起重視。國家醫療保障局的成立，體現了醫保第三方購買者的獨立地位，在下一步第三方購買機制建設中還需得到重啟和強化。

2.3 解決決策機制的異化問題

醫療保險有自身的客觀發展規律和內部運行規律，在全民醫保制度建立之初，政策設計的框架總體遵循了這些規律。但近年來隨著新醫改的推進，醫保漸漸被賦予了更多配合政府民生工程的任務，更多地服從或者順應了新醫改中其他方面改革的需要，在這個過程中，醫保的發展可能會與其客觀規律有所偏離。如部分地區用行政命令的手段一味擴大保障范圍、提高保障水平[10]，在特定的歷史發展階段，這些超常規措施有一定的歷史必然性甚至是合理性；但從更長遠的醫保發展愿景來看，當中國的全民醫保體系已經基本建立并進入新的發展時代之時，這些超常規措施并非長久之計，也非長遠之道。在國家醫療保障局成立后的醫保規則決策過程中，還需加強論證，以使醫保有關制度、機制更加尊重和遵循客觀規律。

2.4 厘清商業保險與社會保障的關系問題

從1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度算起，我國醫療保障體系建設經歷了30年，基本醫保已經實現了全民參保，但經辦人員的數量與服務對象的增長一直不匹配，醫保經辦機構、經辦人員長期處于高負荷運轉狀態[11]。政府為了鼓勵和支持商業保險事業的發展，也為了滿足超過13億參保人員的服務需求，各地將部分社會保障性質的醫療保險(如大病保險)交給商業保險公司經辦，使得多層次的醫療保障體系短板與醫保經辦服務能力不足的問題交織在一起，衍生出了商業保險與社會保障的關系不清楚的問題：商業保險本身尚需進一步發展，社會保障雖然有所發展但是能力不足，在這種情況下，由商業保險公司經辦的大病保險應該屬于基本保險還是補充保險？商業保險公司除了承辦大病保險，該如何發展真正意義上的商業健康保險？這組關系，尚需在國家醫療保障局成立后進一步厘清。

3 實現發展愿景的政策建議

3.1 促進職能有機整合，形成三醫聯動合力

國家醫療保障局的建立，大大拓展了現有醫療保障的管理和服務范圍，提升了醫療保障在醫療體系中的作用，更有利于“健康中國”和“三醫聯動”的實現。一是要理順管理體制。在城鄉居民醫保制度整合過程中，由于糾結于管理歸屬問題，極大影響了城鄉居民醫保的發展進程，三項醫保制度納入一個管理機構后，要避免過去多頭管理導致的醫保運行各自為政和銜接不暢的問題，進一步優化醫保資源配置；二是要整合“三醫”管理職能。在“三醫聯動”的醫改大背景下，國家醫保局將醫保、醫療服務和藥品價格集于一身，從體制機制上強力推動三醫聯動改革，提高醫保管理效率；三是醫療救助與醫療保險合并管理，要改變過去定位不清、兩項基金不能得到有效使用問題，實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接，形成合力，提高健康公平性；四是要積極推進醫保經辦管理機構、人員和業務的整合，推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，確保藥品流通秩序順暢、醫?？刭M作用發揮、公立醫院機制健全。要完善醫保差異化支付政策，連續計算符合規定轉診的起付線，維護“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診”的就醫新秩序，逐步滿足人民群眾不同層次、更加多元的醫療需求。要運用醫保支付、醫保報銷等手段促進家庭醫生簽約服務、支持公立醫院改革、支持藥品供應保障制度改革，以此推動醫療共同體建設，確?！叭t聯動”改革的系統性和協調性。

3.2 強化政府調控，完善市場運作

醫保作為一項社會保障事業，必須強化政府宏觀調控，通過統一的城鄉居民基本醫療保險制度加強政府對醫保的宏觀管控，確保醫保保障作用的發揮和公共服務效能的實現。政府職能部門要通過制定法規、政策、制度來規范財政補助、參保繳費、基金管理、報銷審核、醫保支付等相關醫保內容，逐步加強醫保的確定性，發揮醫保民生職責。醫?；闄C構要發揮關鍵作用，圍繞基金貪污套用、實施分解住院、降低入院標準、意外傷害違規報銷、違規報銷付費病種等亂象，采用定期排查和臨時抽查相結合的方式，進行全方位、無死角、長周期的稽查處理，以此確保醫?；鸢踩?。要按照深化醫藥衛生體制改革要求，逐步完善醫保市場化運作，鼓勵發展商業健康保險和多種形式的補充醫療保險，不斷滿足城鄉居民多種醫療保障需求。要推行醫保個人賬戶購買商業補充醫療保險，逐步完善多層次醫療保障體系，以滿足城鄉居民對醫療健康公共服務的多層次、多元化需求。要開展城鄉居民大病保險，在基本醫療保障的基礎上，以市場化運作的手段對大病患者發生的高額醫療費用給予一定比例的報銷，避免患者及其家庭“因病返貧、因病致貧”現象的產生，從而補充醫保防范疾病風險的作用。

3.3 搭建不同制度的連接機制

首先，工傷保險使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，即兩項保險使用同一目錄，且根據《工傷保險條例》，工傷保險待遇中很重要的一條是醫療補助，即職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。從政策上看，工傷保險與醫療保險有非常緊密的關聯。在實踐中，由于工傷治療時往往與疾病糾纏不清，常常需要兩項保險的協調，但過去都是在人社部門內，相對容易一些。今后兩個制度分屬不同部門管理，要在不同部門間搭建不同制度的連接機制，在目錄使用、管理規范、工傷就醫協調等方面達成一致。其次，醫保是社會保險，強調權利與義務的對應，即繳費與待遇掛鉤，而且醫?；饋碜詤⒈Ｈ说墓┛?，必須“專款專用”；救助是對困難人群的照顧，資金來自于財政轉移支付，是單向性的，只強調權利和條件。因此，在對象瞄準、項目選擇和費用保障等方面如何有效銜接醫保基金和救助基金，既使得醫?；饹]有濫用，又有效救助應該照顧的參保人確實是個需要權衡的棘手問題。但需要明確的是，醫保與救助，資金來源不同，使用去向有別，二者的整合銜接是為了更有效地保障參保人尤其是貧困人群的健康權益，是在保障范圍、費用補償(如封頂線、支付比例)方面的合作，而不是“打包支付”。

3.4 強調扶貧格局，聚焦公平視角

新時代醫保要積極推進醫保精準扶貧工程，通過聚焦建檔立卡貧困人口的方式，按規定落實困難和特殊人群的個人繳費補助，加強醫保的托底保障作用，確保建檔立卡貧困人口100%參保。醫保經辦機構要為建檔立卡貧困人員參保繳費、報銷支付等環節開通綠色通道，并對新確定的建檔立卡貧困人員隨時辦理參保手續，加強對建檔立卡貧困人員在大病保險、特慢性疾病補助等環節的銜接，落實好建檔立卡貧困人員各項醫保待遇。要深入實施醫保扶貧工程，對建檔立卡的貧困人員降低起付線、提高報銷比例，切實擴大貧困人口的受益面、提高貧困人口的受益水平，真正發揮醫保的扶貧作用。新時代醫保是在整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度的基礎上，形成覆蓋全民、城鄉統籌的醫保，確保城鄉居民能夠參加統一的醫保，按照統一的政策公平地參保繳費和享受待遇。要通過統一管理醫?；穑贯t?；鸷歪t療資源得到合理配置，逐步激發醫保內生動力和公平吸引力，讓城鄉居民在公平地享受醫保政策待遇的同時，看得起病、看得好病。要通過實施居民參保登記計劃，以醫療保險信息系統為載體，完善醫保政策激勵和引導，真正實現“誰參保，誰享受待遇”的醫保公平。

3.5 發展“互聯網+”醫保

要創新醫保經辦服務模式，以醫療保險管理信息系統為基礎，加快推進醫保信息聯網、異地就醫結算、在線報銷審核等各項工作，推動形成“互聯網+”醫保的格局。要完善醫保數據，對參保人員基本信息進行精準維護，對各類參保身份進行精準區分、標識，切實提高醫療保險服務質量與實效，讓城鄉居民得到公平、系統、持續的醫療保障。要健全醫保移動支付機制，通過社會保障卡(二代IC卡)綁定人、證、錢，在確保人員信息和醫?；鸢踩幕A上，實現參保人在普通門診、住院治療等結算環節直接持卡支付醫療費用并享受相應醫保待遇。