嚴重精神障礙患者出院用藥指導及性別差異分析

潘 利 程 軍 盛 慧

1.湖北省武漢市優撫醫院精神科，湖北武漢 430023；2.湖北省武漢市第四醫院婦科，湖北武漢 430032

精神衛生問題是影響經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。我國嚴重精神障礙患者人數眾多，患病率居高不下且致殘、致貧現象十分突出[1]。嚴重精神障礙是指精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6 種嚴重精神障礙的確診患者。符合《中華人民共和國精神衛生法》[2]第三十條第二款第二項情形，并經診斷、病情評估為嚴重精神障礙患者，不限于上述6 種疾病。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全、自身或者他人人身安全的行為，長期患病會嚴重損害患者的社會功能[1]。抗精神病藥物治療是精神疾病治療的有效手段之一，研究嚴重精神障礙患者出院用藥指導的臨床特點，對于指導嚴重精神障礙患者出院后的藥物治療、健康教育或者宣教、提高患者服藥依從性、減少精神疾病復發，具有重要的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以湖北省武漢市優撫醫院（以下簡稱“我院”）2018 年度精神科執業醫師填寫的嚴重精神障礙出院信息單上的用藥指導為研究對象，共399 份出院信息單，其中男性患者出院信息單257 份，女性患者出院信息單142 份。以上患者符合嚴重精神障礙包括精神分裂癥、雙相（情感）障礙、精神發育遲滯、分裂情感性障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神障礙等六大精神疾病，以及符合《中華人民共和國精神衛生法》[2]第三十條第二款第二項情形，并經診斷、病情評估為嚴重精神障礙患者。本研究經過醫院倫理委員會同意，對家屬遵循知情同意原則，簽署參加嚴重精神障礙社區管理治療服務知情同意書。

399 份出院信息單診斷為精神分裂癥339 份，雙相障礙37 份，精神發育遲滯伴發精神障礙7 份，分裂情感性障礙7 份、癲癇伴發精神障礙6 份、其他3 份；女性患者出院信息單診斷為精神分裂癥121 份、雙相障礙17 份、癲癇所致精神障礙4 份；男性患者出院信息單診斷為精神分裂癥218 份、雙相障礙20 份、分裂情感性精神病7 份、精神發育遲滯伴發精神障礙7 份、癲癇所致精神障礙及其他嚴重精神障礙疾病5 份。男女患者疾病構成比比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。女性患者年齡（45.43±14.54）歲，男性患者年齡（45.40±13.28）歲，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

根據醫師填寫的出院用藥指導，進行包括性別差異的臨床研究分析。由于研究對象包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯等嚴重精神障礙疾病，聯合使用情感穩定劑、鎮靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等情況在所難免，本研究以抗精神病藥為主線，對治療中使用的各種精神藥物逐一研究分析，對于抗精神病藥在單一用藥或者聯合用藥治療中是起主要治療作用還是輔助治療作用（判斷標準參照抗精神病藥的常規治療劑量）逐一進行包含性別差異的對照研究。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 精神科藥物使用的人數、比例以及男女使用率對比

2018 年我院嚴重精神障礙患者出院用藥使用率最高的抗精神病藥為利培酮，其次依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病藥氯丙嗪氟哌啶醇等使用率較小（占總人數4.91%）。男女患者的治療在用藥種類上有差異：服利培酮、氯氮平比例，男性患者高于女性患者，差異有統計學意義（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。服奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮比例，女性患者高于男性患者，差異有統計學意義（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。而在服喹硫平片、帕利哌酮、典型抗精神病藥，以及情感穩定劑（碳酸鋰和丙戊酸鹽）、鎮靜催眠藥、抗抑郁藥方面，男女患者差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 精神藥物治療中非典型抗精神病藥的性別差異

口服利培酮進行抗精神病治療的患者中，男、女性患者藥量比較，差異無統計學意義（0.05 ＜P ＜0.10），而在單一用藥或者在聯合用藥治療中起主要治療作用的人數比例男性患者顯著高于女性患者（P ＜0.01）；口服阿立哌唑治療的劑量，女性患者顯著高于男性患者（P ＜0.05），單用或者聯合用藥治療中起主要作用的人數比例與男性患者比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；氨磺必利治療的劑量，女性患者高于男性（P ＜0.05），單用或者聯合用藥治療中起主要作用的人數比例顯著高于男性患者（P ＜0.01）；采用齊拉西酮、喹硫平片、氯氮平片治療，男女患者的藥物劑量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），在單用或者聯合用藥為主藥人數上，差異無統計學意義（P ＞0.05）。目前氯氮平傾向于在聯合用藥中輔助其他新型抗精神病藥物治療（男女患者氯氮平輔助治療比例均大于使用氯氮平治療的患者的50%）。見表2。

表1 口服各種精神科藥物的人數、所占比例以及男女使用率對比

表2 精神藥物治療中非典型抗精神病藥的性別差異

3 討論

嚴重精神障礙屬于慢性疾病，需要全病程管理和治療服務，服務包括醫院和社區兩大部分，相互連接，彼此支撐，最終惠及患者家庭[2]。近年來隨著經濟的發展，利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利等新型非典型抗精神病藥具有療效好、副作用少的優點，已成為嚴重精神障礙患者的一線精神治療藥物[3]，本研究提示2018 年我院嚴重精神障礙患者出院用藥使用率最高的抗精神病藥為利培酮，其次依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病藥使用率較小（占總人數4.91%）。一般認為，嚴重精神障礙患者常見的服藥依從性差的因素有以下幾個方面：擔心藥物副作用；服藥次數多；否認有精神疾病；認知損害，生活能力下降，記不清楚服藥或者服藥量，比如有的家屬照料差的患者，抗精神病藥服完，不知道去門診繼續開藥。所以建議患者定期門診復診，根據患者個體化差異調整抗精神病藥，優化藥物治療方案，定期復查血液分析、心電圖、肝腎功能、血糖、血脂等實驗室指標。

男女患者由于生理特點存在差異，女性患者常受抗精神病藥所致的內分泌、高泌乳素等困擾，對抗精神病藥物的要求更高[4-6]。此次研究也表明了女性患者在服奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮比例高于男性患者，提示對于女性嚴重精神障礙患者的選藥方面，醫生考慮到患者內分泌影響、催乳素增高、體位性低血壓等方面的因素較多，以及為了減少乳腺疾病的風險，保證療效的情況下，盡可能選擇對泌乳素影響小的藥物治療方案[5-6]。阿立哌唑具有D2 和5-HT1A 受體雙重部分激動作用，很少引起EPS 及催乳素水平升高，并具有抗焦慮、抗激越、和抗抑郁效果[7-8]。國內近年來有研究表明，對于女性精神分裂癥患者，氨磺必利也是一種好的選擇[9-11]。本研究中男性患者使用氨磺必利治療的人數占男性嚴重精神障礙患者的4.67%，且多用于輔助治療，考慮采用氨磺必利低劑量改善患者陰性癥狀[7]859-861。

對于精神分裂癥患者，原則上應盡可能使用一種抗精神病藥物[7]531。但是一些反復發病或者難治性精神分裂癥患者，臨床傾向于兩種抗精神病藥聯合使用。難治性精神分裂癥患者多采用氯氮平治療[8]，本研究提示氯氮平總使用率為27.57%，與難治性精神分裂癥患病率相似[12]。使用氯氮平片長期治療的患者，若是氯氮平減量后采用新藥合并氯氮平治療的患者較多，臨床觀察到有些患者完全撤除氯氮平就會發病[13]。維持治療應以最小劑量維持最佳效果，至于用藥量小到多少因人而異[13]。本研究中數據提示氯氮平輔助治療比例均大于使用氯氮平治療的患者的50%。

本研究顯示出院用藥中鎮靜催眠藥總使用率為13.78%，低于國內外資料報道的使用率（20.5%～56.0%）[14-16]。患者在抗精神病藥治療基礎上合用鎮靜催眠藥，改善患者夜間睡眠，也在一定程度上增強療效或減少夜間不良事件發生。苯二氮卓類藥物還有抗焦慮作用，對于癲癇所致精神障礙的患者有抗癲癇作用，但是由于苯二氮卓類鎮靜催眠藥久服可發生耐受性、依賴性和成癮性，需要嚴格掌握鎮靜催眠藥使用指針，使用中建議及時逐漸撤藥，避免藥物濫用。

嚴重精神障礙患者治療中合并使用抗抑郁藥，一是改善精神分裂癥陰性癥狀，二是改善抑郁癥狀，三是改善強迫癥狀等[17-19]。合并使用情感穩定劑或者抗癲癇藥物：①六大疾病包含雙相障礙和癲癇所致精神障礙，有時需要使用碳酸鋰、丙戊酸鹽等情感穩定劑，其中丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯等有抗癲癇作用。②精神分裂癥或者精神發育遲滯所致精神障礙，使用情感穩定劑達到增效或者減少精神發育遲滯患者的攻擊行為等目的[20-22]。

綜上所述，堅持嚴重精神障礙患者出院用藥指導，根據患者精神疾病特點制定合適的個人用藥方案，并與社區健康教育或者宣教相結合，有利于增加患者服藥依從性、復診率，并解答患者各種疑問，從而減少復發。