多學科聯合模式下“鎮痛護理標準流程”在失能老年患者髖關節置換術后護理中的應用

張莉薇 楊宜群 李 群 肖耀玲▲

1.三峽大學第三臨床醫學院·國藥葛洲壩中心醫院護理部，湖北宜昌 443002；2.三峽大學第三臨床醫學院·國藥葛洲壩中心醫院急診科，湖北宜昌 443002

髖關節置換術能有效改善髖關節功能。2017 年我國≥60 歲老人2.22 億，失能老人約4063 萬，占18.3%[1-2]。失能老人是指因慢性病、長期功能損傷、心理功能障礙等因素造成部分功能缺失的老人，他們對家庭社會支持及健康信息需求要求更高[3]。有研究[4-5]表明術前進行宣教、心理護理等措施術后出現恐動心理者仍有45%～60%，術后疼痛即會妨礙康復訓練影響髖關節功能恢復，也會阻礙功能鍛煉而影響術后康復[6-8]。所以有效鎮痛是髖關節置換術后的護理核心。近一年國藥葛洲壩中心醫院（以下稱“我院”）骨外科在多學科聯合（MDT）模式下對行髖關節置換術的失能老人實施“鎮痛護理標準流程”鎮痛效果良好，為康復訓練提供保障前提。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～12 月于我院擬行人工髖關節置換術且失能的40 例患者，其中男18 例，女22 例；平均年齡（65.5±2.5）歲；外傷史；手術部位左側25 例、右側15 例。納入標準：①60～80 歲失能老人；②外傷史，診斷：股骨頸骨折或者股骨轉子間骨折，均予髖關節置換術；③患者能或部分抗阻活動；④意識清楚配合研究；⑤疼痛評分≥5 分。排除標準：①1 年內有髖關節置換術史；②髖關節術后行髖關節翻修術者；③認知障礙者；④有心衰等慢性疾病者；⑤有嚴重免疫系統疾病者；⑥有絕對手術禁忌證。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組

患者均由同一手術團隊實施手術，根據隨機數字表法分對照組（19 例）給予傳統護理，觀察組（21 例）實施“鎮痛護理標準流程”。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2.2 干預方法

對照組手術結束后均佩戴鎮痛泵，鎮痛泵使用期間由麻醉醫生負責管理并于術后48 h 收回。觀察組由MDT 團隊實施鎮痛護理標準流程。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2.1 成立鎮痛團隊

骨科副主任醫師1 名負責手術及術后治療方案；疼痛科副主任醫師1 名負責鎮痛方案；康復科主治醫師1 名落實康復鍛煉；骨科N2、N3 護士各1 名實施鎮痛護理措施、統計數據、隨訪。

1.2.2.2 實施鎮痛護理標準流程

1.2.2.2.1 健康宣教 知識宣教：①入院當日按“髖關節置換護理路徑”給予宣教。②提高患者自我效能：術前3 d 掌握床上飲食、排便、鍛煉等方法；術前第2 天熟悉手術、麻醉方式、鎮痛方法及注意事項等。信息反饋：①鼓勵患者參與分析疼痛影響因素并確定鎮痛目標。②導師制宣教：一對一宣教使患者掌握“疼痛自我評估方法”“疼痛反饋技巧”“鎮痛效果描述方式”[9]。感情疏導：①護士通過共情、傾聽等措施取得老人信任。②通過舉辦病友會等活動為老人提供交流平臺消除孤獨感。延伸服務：①專人負責；上門訪視20～30 min/次；電話回訪10～20 min/次。②落實隨訪：出院后第3 天、第7 天、1 個月、3 個月。

1.2.2.2.2 執行鎮痛醫囑 ①縫皮后30 min 內由主刀醫生、疼痛科醫生根據手術情況共同確定術后鎮痛醫囑。②縫皮后60 min 內由康復師根據疼痛評分、髖關節功能狀態制訂并實施康復鍛煉計劃。③縫皮后120 min開始遵醫囑推注鎮痛藥物：給藥操作由護士完成，患者術后連鎮痛泵，內置舒芬太尼（0.625 μg/mL）；護士給藥q2h，10 mL/次；根據疼痛評分調節給藥劑量及給藥間隔時間；如出現疼痛評分≥5 分，追加一次舒芬太尼2～6 mL，并將下次的舒芬太尼增加0.5～1 mL；q1h記錄生命體征、疼痛評分、疼痛持續時間、伴隨癥狀。每日7 am 匯總24 h 給藥次數、總量；④鎮痛團隊結合患者生命體征、髖關節功能等評分調整鎮痛方案。

1.3 觀察指標

①近期鎮痛效果觀察指標：12 h 疼痛強度、72 h睡眠時間、首次下床時間、住院時間；②Harris 髖關節評分是THA 患者功能康復的金標準，常用于髖部疾病圍手術期髖關節功能評定；90～100 分為優，80～89分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。③Barthel 評分：100 分生活自理；61～99 分輕度功能障礙；41～60 分中度功能障礙；≤40 分重度功能障礙；全髖關節置換術的目的不僅是恢復髖關節功能，還要恢復患者獨立的日常生活活動能力。④SF-36 生活質量評分表是一種簡單且能較全面的反映生活質量的健康測量表。⑤觀察術后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位等發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內行單因素方差分析，組間比較采用配對t 檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效指標比較

兩組患者12 h 疼痛強度、72 h 睡眠時間、首次下床時間、住院時間比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者近期療效指標比較（）

表2 兩組患者近期療效指標比較（）

2.2 兩組患者各時間點Harris 髖關節評分比較

兩組出院時，出院后1 個月及出院后3 個月復診時Harris 髖關節評分與骨折前比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個月復診時Harris 髖關節評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者出院后1 個月與3 個月Barthe 指數評分比較

兩組出院后3 個月復診時的Barthel 指數評分與出院后1 個月比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個月時Barthel 指數評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者SF-36 生活質量評分比較

3 個月復診時觀察組SF-36 生活質量評分各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者各時間點Harris 髖關節評分比較（分，）

表3 兩組患者各時間點Harris 髖關節評分比較（分，）

注：與本組骨折前比較，*P <0.05

表4 兩組患者出院1、3 個月Barthe 指數評分比較（分，）

表4 兩組患者出院1、3 個月Barthe 指數評分比較（分，）

2.5 兩組患者術后并發癥比較

兩組術后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表6。

3 討論

本次研究中，觀察組術后12 h 疼痛強度降低、72 h睡眠時間延長、首次下床時間縮短，提示觀察組術后鎮痛效果優于對照組；觀察組Harris 評分高于對照組，提示髖關節功能優于對照組；觀察組Barthel 評分高于對照組，提示日常生活能力高于對照組；觀察組SF-36 生活質量評分高于對照組，提示生活質量優于對照組；髖關節置換術后3 個月隨訪數據顯示觀察組術后假體脫落、肺部感染等并發癥少于對照組。王文慧等[10]對髖關節置換患者術后1 周的髖關節功能進行調查，顯示術后早期優良率為6.7%；蔣煜青等[11]對髖關節置換術后1 周的髖關節評分進行調查，分數為（72.2±5.0）屬中等，可能與區域醫技水平、圍術期護理質量、康復理念等有關。研究顯示，術后早期Barthel評分為（70.31±11.31）的患者仍有不同程度的功能障礙，與周雪梅等[12]的研究一致，可能與患者在接受關節置換手術后怕疼恐動有關，所以早期除了訓練患肢功能還應注重患者日常生活活動能力的訓練。

骨科疼痛評分普遍較高，全髖關節置換術后的急性疼痛不僅使患者產生嚴重不適感同時對其生理、心理等系統產生負作用[13]。患者也會因殘留痛回避康復鍛煉[14-15]，老年人具有因手術耐受力低，代謝緩慢導致康復速度慢[16-17]的特點，長期臥床更使術后致殘率和病死率大幅增加，故術后護理措施不當將嚴重影響手術治療效果[18-20]。本研究中MDT“鎮痛護理標準流程”與傳統護理不同點為：①鎮痛、治療方案由團隊共同制訂，專人推進；②專職護士完成給藥操作，更有效地控制術后疼痛，確保患者安全；③鼓勵患者及家屬參與疾病康復過程；④由于髖關節置換術中對大量的骨骼肌肉進行切開分離、假體植入，創傷大，失能老人基礎病多且長期情感缺失，就更容易發生并發癥[21-22]，導師制宣教提供的情感支持和健康知識能消除老人不良情緒減，減少并發癥。

表5 兩組患者SF-36 生活質量評分比較（分，）

表5 兩組患者SF-36 生活質量評分比較（分，）

表6 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

MDT“鎮痛護理標準流程”在控制醫療成本的前提下為行髖關節置換術的失能老人提供的鎮痛措施能有效控制術后疼痛；無縫隙的基礎護理措施將術后肺部感染、壓瘡等并發癥發生率控制在最小范圍；出院后定時隨訪促使老人遵醫行為良好，康復訓練依從性提高[23-25]，促進了髖關節功能恢復，提高老人的生活質量，具有可行性。