化療期乳腺癌患者自我效能、社會支持和心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的路徑分析

牛 杰 崔 娟 王杰敏 楊 科 李洪利 尹崇高

1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)研究實驗中心，山東濰坊 261053

乳腺癌作為生活中一種創(chuàng)傷和應(yīng)激來源，其診斷和治療帶來的創(chuàng)傷、焦慮、不確定性以及從健康狀態(tài)向患癌狀態(tài)過渡的不適均會使患者產(chǎn)生心理、生理的痛苦[1]。益處發(fā)現(xiàn)是患者從壓力事件或創(chuàng)傷中尋找的個人、社會和心理的積極變化，促進(jìn)其對癌癥的認(rèn)知和適應(yīng)過程[2]。有患者表明罹患乳腺癌后其人際關(guān)系、個人成長、接受能力、欣賞生活以及生活方式均有改善[3]。研究[4-5]提示，自我效能、社會支持以及心理彈性能影響患者益處發(fā)現(xiàn)水平。本研究通過路徑分析探討自我效能、社會支持和心理彈性對化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)影響，為提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平提供干預(yù)基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月～2019 年4 月青島大學(xué)附屬醫(yī)院和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科乳腺癌患者153 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為乳腺癌；年齡>18 歲；手術(shù)后且正接受化學(xué)治療者；良好的溝通能力；自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并并發(fā)癥或慢性??；未進(jìn)行化療、手術(shù)或者化療結(jié)束者；溝通障礙者。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，調(diào)查前已征得乳腺外科同意，并向患者解釋研究目的，征得患者同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查，問卷當(dāng)場發(fā)放收回，以保證資料的完整性和有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷153 份，回收率為95.63%。

1.3 研究工具

①一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計，包括：年齡、文化程度、TNM 分期、手術(shù)方式等資料。②益處發(fā)現(xiàn)量表（BFS）：量表為單維度，共19 個條目，采用Likert 4 級計分，得分越高感知的益處越多，Cronbach′s α 系數(shù)為0.947[6]。③一般自我效能量表（GSES）：量表為單維度，共10 個條目，采用Likert 4 級計分，得分越高自我效能水平越高，國內(nèi)常模（28.64±5.21）分，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91[7]。④社會支持評定量表（SSRS）：量表共10 個條目，3 個維度為客觀支持、主觀支持、支持利用度，得分越高則社會支持程度越高，＜33 分社會支持度低，33～45 分社會支持度一般，＞45 分社會支持度較高，Cronbach′s α 系數(shù)為0.89～0.94[8]。⑤心理彈性量表（CD-RISC）：量表共25 個條目，3 個維度包括堅韌、自強和樂觀，采用Likert 5 級計分，中國社區(qū)人群均分（64.5±13.9）分，得分越高心理彈性水平越高，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 和AMOS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料采用百分率表示、對數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析和路徑分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入研究對象153 例，年齡28～69 歲，平均（45.36±13.25）歲，＜40 歲29 例（19.0%），40～60 歲81 例（52.9%），＞60 歲43 例（28.1%）；有宗教信仰17 例（11.1%），無宗教信仰136 例（88.9%）；中專及以下66 例（43.1%），高中及以上87 例（56.9%）；已婚115 例（75.2%），未婚15 例（9.8%），離異6 例（3.9%），喪偶17 例（11.1%）；重返工作崗位47 例（30.7%），未重返工作崗位30 例（19.7%），農(nóng)民38 例（24.8%），退休38 例（24.8%）；TNM 分期Ⅰ期40 例（26.1%），Ⅱ期63 例（41.2%），Ⅲ期50 例（32.7%）；單側(cè)患病149 例（97.4%），雙側(cè)4 例（2.6%）；手術(shù)全切108 例（70.6%），保乳40 例（26.1%），乳房重建5 例（3.3%）。

2.2 患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會支持和心理彈性得分情況

患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會支持和心理彈性得分情況。見表1。

表1 患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會支持和心理彈性得分情況（n=153）

2.3 患者益處發(fā)現(xiàn)與自我效能、社會支持、心理彈性的相關(guān)性

化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平與其自我效能、社會支持和心理彈性及各維度呈正相關(guān)（P ＜0.01）。見表2。

2.4 自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的多元回歸分析結(jié)果

以自我效能、社會支持、心理彈性及其各為維度為自變量，益處發(fā)現(xiàn)為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，自我效能、主觀支持、心理彈性進(jìn)入回歸方程，對總效應(yīng)貢獻(xiàn)率為72.3%。見表3。

2.5 自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的路徑分析

根據(jù)以上結(jié)果建立假設(shè)模型：①化療期乳腺癌患者自我效能對益處發(fā)現(xiàn)有直接效應(yīng)；②社會支持和心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)有直接和間接效應(yīng)，自我效能是中介作用。利用極大似然法對假設(shè)模型進(jìn)行檢驗，模型擬 合 指 數(shù) 為P=0.062，χ2/df=1.590，GFI=0.961，AGFI=0.911，NFI=0.974，TLI=0.983，CFI=0.990，IFI=0.990，RESEA=0.062，模型擬合良好。見圖1、表4。

表2 患者自我效能、社會支持、心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性（r 值）

表3 自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的多元回歸分析結(jié)果

圖1 自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的路徑分析

表4 自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響的效應(yīng)值

3 討論

3.1 化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平有待提高

本研究中乳腺癌化療患者益處發(fā)現(xiàn)得分為（55.35±12.26）分，本研究納入大多為化療初期的患者，她們不能接受患癌事實、女性特征的改變、長期化療可能帶給身心的疲勞與壓力、高昂的費用對家庭產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)以及不能重返工作崗位而降低自我價值實現(xiàn)，導(dǎo)致她們不能過多的從癌癥中獲益，但從乳腺癌患者積極體驗探索中表明[5,10]，隨時間推移患者對乳腺癌角色適應(yīng)、自我認(rèn)知增強以及痛苦水平降低，能夠感知生活中更強的使命感、更加珍惜生活和與他人親密的關(guān)系。益處發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對壓力源的認(rèn)知策略，對患者實施認(rèn)知行為和壓力管理提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平，促進(jìn)患者對乳腺癌的適應(yīng)[2]，克服治療帶來抑郁、預(yù)感性悲傷等消極情緒。

3.2 化療期乳腺癌患者自我效能、社會支持、心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)影響

自我效能指個人為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而產(chǎn)生的行動能力和信念[4]。研究中化療期乳腺癌患者自我效能與益處發(fā)現(xiàn)水平呈正相關(guān)（r=0.731），與Cassidy[11]研究一致。回歸分析中自我效能是影響患者益處發(fā)現(xiàn)水平的重要因素（P ＜0.01），路徑分析自我效能對益處發(fā)現(xiàn)有直接正效應(yīng)。自我效能越高，越能夠在化療中主動學(xué)習(xí)疾病知識，獲得更明智的選擇和積極的預(yù)后進(jìn)而增強益處發(fā)現(xiàn)水平[12]，同時，可以幫助患者有效管理癌癥癥狀，調(diào)動積極情緒調(diào)節(jié)及減輕壓力[13]，通過正確的認(rèn)知和行為方式對環(huán)境改變做出調(diào)整[14-15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行自我效能評估，制訂精確的干預(yù)措施，提高患者化療中的功能狀態(tài)、自我管理行為和治療信心。

社會支持指個體得到他人的關(guān)心與幫助[16-18]，是預(yù)防癌癥患者孤獨、提高幸福感的保護(hù)因素[19-21]。研究中社會支持得分為（40.43±9.60）分，處于一般水平，分析是患病以及化療使患者產(chǎn)生病恥感，盡量保密病情而逃避與朋友、鄰居、親人接觸，影響獲得主客觀支持的機會。社會支持及各維度與益處發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)（r=0.541～0.730），與Manne 等[2]研究一致，回歸分析中主觀支持是益處發(fā)現(xiàn)的影響因素（P ＜0.01），路徑分析社會支持可通過自我效能間接影響益處發(fā)現(xiàn)水平。患病后得到的社會支持越多，患者越能在化療中獲得情感接受和親密支持，較高的自我效能使患者傾向采取樂觀的應(yīng)對方式應(yīng)對化療，感受支持資源帶來的積極體驗。醫(yī)護(hù)人員作為患者化療中重要支持，為患者提供正式或非正式的幫助，了解患者治療不同階段的情感和信息需求，開展同伴教育項目或團(tuán)體活動[22]，提高化療期患者支持水平。

結(jié)果中患者心理彈性總分及各維度與益處發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)（r=0.742～0.799），回歸分析中心理彈性是益處發(fā)現(xiàn)的重要影響因素（P ＜0.01），與呂琦等[23]研究結(jié)果一致，路徑分析心理彈性既可直接影響（0.52）也可通過自我效能間接影響化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平（0.12），總效應(yīng)達(dá)0.64。心理彈性是面對重大創(chuàng)傷時表現(xiàn)出最佳的生理、心理和社會功能的能力[4]?；熤芷陂L、副作用強以及反復(fù)住院，導(dǎo)致患者情緒障礙、自我意象紊亂、生活質(zhì)量和幸福感下降，而心理彈性水平越高的患者能夠喚起和強化身心潛能去接受化療帶來的影響，對癌癥的傷害重新評價后通過心理調(diào)試提高自我效能，促進(jìn)對癌癥的有效適應(yīng)，其與不利的經(jīng)歷進(jìn)行斗爭后實現(xiàn)新成長，從而提高益處發(fā)現(xiàn)水平，反之，彈性水平不斷下降，自我效能降低出現(xiàn)心理脆弱。醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合心理療法如心理暗示、正念減壓等為患者提供適當(dāng)?shù)膹椥杂?xùn)練[24]，幫助患者提高心理抗壓力。

本研究顯示化療期乳腺癌患者自我效能、社會支持和心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)均有積極的預(yù)測作用，醫(yī)護(hù)人員作為患者化療期主要的支持與照護(hù)者，應(yīng)積極對患者進(jìn)行溝通指導(dǎo)，采取措施如情感表達(dá)、正念減壓、冥想以及補充替代療法等提高患者自我效能感與彈性水平，為患者提供有效的支持，增強對乳腺癌的適應(yīng)能力，進(jìn)而提高化療期患者益處發(fā)現(xiàn)水平與生活質(zhì)量。