多學科合作早期康復干預對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者ICU 獲得性衰弱的預防效果

張 霞 侯 芳 蘇 麗 張 莉

新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，新疆烏魯木齊 830054

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種好發于老年人群的呼吸系統疾病，也是重癥監護病房（ICU）的常見病種之一。AECOPD 患者常合并呼吸衰竭，需要機械通氣維持基本的氧合狀態以及緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但是，機械通氣患者可能會出現ICU獲得性衰弱（ICU-AW），表現為呼吸機脫機困難、反射減弱等，影響疾病康復[3-4]。研究顯示[5-6]，早期康復干預能夠降低ICU-AW 的發生，促進肌力、機體功能狀態的恢復。既往傳統的早期康復干預是由責任護士指導患者進行肢體活動，其有效性有待提高。近年來，多學科合作模式已經廣泛應用于醫學領域，綜合不同學科的優勢，在提高治療效果方面具有積極作用。但關于多學科合作早期康復干預預防老年AECOPD 合并呼吸衰竭ICU-AW 發生的研究較少。而本研究應用多學科合作早期康復干預在老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者中取得了較好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2019 年4 月新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）重癥醫學科收治的80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者作為觀察對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組各40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡60～79 歲，平均（64.7±8.1）歲。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（65.4±8.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合AECOPD 的相關診斷標準[7]；②年齡≥60 歲；③接受機械通氣治療；④符合進行早期康復干預的最低標準[8]。排除標準：①有明確神經肌肉疾病者；②心肺復蘇術后；③頸椎或髖骨骨折者；④四肢缺陷者。

1.2 研究方法

對照組給予常規模式的早期康復干預，由責任護士根據循序漸進的原則進行以下康復干預：①體位和姿勢擺放，保證患者的體位和姿勢處于“良肢位”或者“功能位”，防止痙攣姿勢的出現，每隔2 h 翻身1 次。②關節活動訓練，責任護士每天評估患者的意識狀態和肌力情況，進行全范圍的被動關節活動，每個動作重復10 次，每天2～3 次。③在被動關節活動基礎上，逐漸進行主動關節活動。⑤每天進行進食及穿衣等日常活動能力2～3 次。⑤逐步進行床邊坐起、坐位到站位、原地踏步和行走練習。

觀察組給予多學科合作早期康復干預，內容如下：①建立早期康復干預小組，由1 名主治醫師、1 名康復治療師、1 名心理咨詢師、1 名營養師、1 名護士組成。②制訂早期康復干預方案，患者入院后，小組成員共同查房，充分掌握患者的疾病嚴重程度、營養狀況、心理狀態、社會支持等情況，制訂個體化的早期康復干預方案。③護士負責早期康復干預的健康宣教，進行康復訓練前，護士與患者詳細溝通，告知患者早期康復訓練的必要性和重要性，打消患者對康復訓練的顧慮，持續約30 min。④康復治療師負責早期康復訓練，主要訓練內容同對照組。康復治療師需要每天評估患者的意識狀態和肌力狀況，根據具體情況制訂訓練內容，嚴格遵循循序漸進的原則，盡量減少訓練給患者帶來的不適。⑤營養師負責營養支持治療：根據患者每天的進食情況、營養指標及個人愛好等因素制訂適合患者的營養支持治療方案，加強營養。⑥心理咨詢師負責患者心理疏導，心理咨詢師每天與患者進行溝通，掌握患者的動態心理變化及心理訴求，進行針對性疏導，減輕焦慮、恐懼等不良情緒，以配合康復訓練，每次持續15～20 min。⑦早期康復干預治療過程中，護士需密切觀察患者的生命體征及病情變化，出現不適立即報告醫師，并及時處理。

1.3 觀察指標

比較兩組呼吸機使用天數、ICU 入住天數、住院總天數、轉出ICU 時ICU-AW 的發生率、醫學研究委員會（MRC）[8]評分、ADL 評分及并發癥的發生情況。

采用MRC 評分評價患者肌力情況，該評分共包括6 個項目，13 個分級，總分范圍0～60 分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當MRC 總分＜48 分時定義為ICU-AW。采用改良的Barthel 指數評定表[9]進行日常生活能力（ADL）評分，得分越高，患者日常生活能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸機使用天數、ICU 入住天數、住院總天數比較

觀察組呼吸機使用天數、ICU 入住天數及住院總天數均少于對照組，差異均有統計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 患者呼吸機使用天數、ICU 入住天數、住院總天數比較（d，）

表1 患者呼吸機使用天數、ICU 入住天數、住院總天數比較（d，）

2.2 兩組ICU-AW 發生情況及MRC 評分比較

轉出ICU 時，觀察組MRC 評分高于對照組，ICU-AW 發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P <0.05）。見表2。

表2 兩組ICU-AW 發生情況及MRC 評分比較

2.3 兩組干預前后ADL 評分比較

干預前，兩組ADL 評分比較，差異無統計學意義（P >0.05）。干預后，兩組ADL 評分均高與干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后ADL 評分比較（分，）

表3 兩組干預前后ADL 評分比較（分，）

注：ADL：日常生活能力

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

AECOPD 是常見的呼吸系統疾病，常伴有呼吸衰竭，患者需要接受機械通氣治療，以改善臨床癥狀及氧合狀態[10-11]。但是在長期臥床等因素作用下，ICU 機械通氣患者可能會出現ICU-AW，影響預后[12-13]。因此，有效預防老年AECOPD 合并呼吸衰竭機械通氣患者ICU-AW 的發生具有重要的臨床意義。

研究顯示[14-15]，長時間制動是導致ICU-AW 的常見原因。而有效的早期康復干預可最大限度保持危重癥患者主要肌肉的強度和耐力、關節活動能力、手指靈活度及日常生活能力，從而降低ICU-AW 的發生，促進肌力、機體功能狀態的恢復和疾病的康復[16-18]。Rehder 等[19]研究發現，早期康復干預能夠縮短無創呼吸機輔助通氣時間，提高撤機成功率。俞萍等[20]研究顯示，對機械通氣患者進行早期康復干預能夠促進其上下肢肌力的恢復，縮短機械通氣時間和ICU 入住時間。這些研究均表明早期康復干預能夠促進機械通氣患者的疾病康復。但既往傳統的早期康復干預多是由責任護士指導患者進行肢體活動，其有效性有待提高。目前，多學科合作模式逐漸在醫療領域中應用，綜合不同學科的優勢，在提高治療效果方面具有積極作用。但關于多學科合作早期康復干預預防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發生的研究較少。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組呼吸機使用天數、ICU 入住天數、住院總天數縮短，轉出ICU病房時ICU-AW 發生率降低，MRC 評分升高，干預后ADL 評分升高，且并發癥發生率降低，提示多學科合作早期康復干預在降低老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發生率、縮短機械通氣、減少ICU 入住時間、提高日常生活能力及降低并發癥發生率等方面具有積極作用。分析原因，可能與多學科協作模式中各個學科專業人員從不同層面綜合促進患者康復效果有關：①康復訓練前，護士進行健康宣教，使患者充分認識到早期康復干預的重要性和必要性，并配合康復訓練。②康復治療師負責康復訓練，專業性更強，對患者肌力的評估更準確，根據具體情況循序漸進，患者更容易接受。③營養不良是導致肌肉萎縮和機體免疫功能下降的重要原因[21]，該模式下營養師每天評估患者的營養狀況，制訂合理的營養支持治療方案，能夠加強營養，提高機體免疫功能，減少肌肉萎縮的發生。④在很多不良因素（缺乏對疾病的正確認知、對早期康復干預的顧忌、早期康復干預帶來的不適）下，患者會出現不同程度的焦慮、緊張、恐懼情緒，影響干預效果[22]。而心理咨詢師能夠動態掌握患者的心理狀態，了解心理訴求，并進行針對性疏導，從而減輕不良情緒，配合康復干預治療。

綜上所述，多學科合作早期康復干預能夠有效預防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 的發生，縮短機械通氣時間及ICU 入住時間，提高日常生活能力，降低并發癥發生率，值得臨床應用。