ICU 昏迷患者口腔感染易感因素分析及干預對策

黃 蕾 袁 媛 吳瑞卿▲

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院口腔科，北京 100070；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經重癥醫學科，北京 100070

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）收治大量危重病患，患者全身情況差，且因治療需要，需采取各種侵入性操作，或大量應用抗生素，導致機體免疫功能和局部免疫屏障失衡，同時，ICU 是醫院感染率最高的科室[1-3]。北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）ICU 收治的昏迷患者，多為腦梗死、出血性卒中、重型顱腦損傷等神經系統疾病重癥患者，大多由于病情危而采取氣管插管進行機械通氣輔助呼吸。患者失去口腔衛生維護能力，加上侵入性操作導致患者口腔免疫屏障破壞，容易發生口腔感染[4-6]。口腔感染的發生大大增大吸入性肺炎的發生概率，嚴重影響患者預后和生存質量，加重患者家庭的經濟負擔。所以，探討ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，找到口腔護理的干預對策，為預防口腔感染提供參考，具有重大臨床意義。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月～2019 年1 月收治的ICU昏迷患者117 例。納入標準：①顱腦損傷機械通氣者；②臨床資料完整；③對研究內容全部知情，患者或委托家屬簽署了本研究的知情同意書。排除標準：①機械通氣前已確診合并嚴重免疫缺陷，嚴重心、肺、腎臟等疾病，或嚴重精神障礙疾病者；②48 h 內任何原因中斷機械通氣者。納入的117 例患者中，男67 例，女50例；年齡32～79 歲，平均（60.18±5.64）歲；昏迷時間3～48 d，平均（24.31±4.15）d。

1.2 收集資料

收集資料包括性別、年齡、文化程度、體重指數（BMI）、合并的系統性疾病（高血壓和糖尿病）、口腔衛生狀況、口腔黏膜損傷、抗生素使用。具體賦值如下。①性別：男性=0，女性=1；②年齡：＞60 歲=0，≤60 歲=1；③文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；④BMI：＞24 kg/m2=0，≤24 kg/m2=1；⑤合并高血壓：否=0，是=1；⑥合并糖尿病：否=0，是=1；⑦口腔衛生狀況：良好=0，較差=1；⑧口腔黏膜損傷：是=0，否=1；⑨抗生素使用：是=0，否=1。

1.3 觀察指標

觀察ICU 昏迷患者是否發生口腔感染，包括：牙周感染（牙周膿腫、急性齦乳頭炎等），牙體牙髓感染（牙槽膿腫、根尖周炎等），細菌、病毒和真菌感染（單純皰疹、三叉神經帶狀皰疹、白色念珠菌感染等），腺源性感染（頜下淋巴結炎、腮腺炎等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析ICU 昏迷患者口腔感染相關因素相關性，采用多因素Logistic回歸分析ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 昏迷患者口腔感染發生情況

ICU 昏迷患者117 例中，發生口腔感染24 例，感染率為20.51%；未發生口腔感染93 例，占79.49%。

2.2 ICU 昏迷患者口腔感染因素的相關性分析

兩組性別、年齡、文化程度、BMI、是否合并高血壓比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組是否合并糖尿病、口腔衛生狀況、口腔黏膜損傷情況、是否使用抗生素比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 ICU 昏迷患者口腔感染相關性分析[例（%）]

2.3 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回歸分析

將上述分析差異具有統計學意義的口腔感染因素納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：合并糖尿病、口腔衛生狀況差、伴口腔黏膜損傷和未使用抗生素為影響ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。見表2。

3 討論

口腔是消化道和呼吸道的共同開端，口內軟、硬組織形態復雜，形成各種潛在間隙，不易清潔，口鼻咽腔分泌物容易存留，為微生物生長定殖提供有利環境。保持良好的口腔衛生是預防口腔感染性疾病發生的重要方法，ICU 昏迷患者不能進行口腔自潔；患者咽部、舌頭肌肉功能痙攣或障礙，喪失吞咽功能，口鼻咽腔分泌物淤積；或唾液分泌減少、升頜肌群功能障礙導致的張口狀態，使口腔黏膜干燥、痰痂形成；氣管插管等人工介入物，還有大量抗生素和激素的使用等[7-8]，都可以破壞口腔黏膜屏障，導致菌群失調和病原微生物迅速繁殖[9-16]，使患者易發生口腔感染，同時大大提高昏迷患者吸入性肺炎的發生率[17-19]。因此，分析ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，為口腔護理提供較高質量的操作前評估和護理診斷，以及提供有效的口腔護理干預，對降低口腔感染防止吸入性肺炎具有重要意義。

表2 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回歸分析

本研究提示，合并糖尿病、口腔衛生狀況差、伴口腔黏膜損傷和未使用抗生素是影響ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。①糖尿病：高血糖通過非酶糖基化終產物的累積和氧化應激反應導致血管內皮損傷，還通過抑制血管活性物質導致血管收縮性下降，并引起血管硬化；引發血流動力學改變導致微循環障礙等，使局部組織缺血損傷。此外，高血糖抑制免疫細胞吞噬能力，降低免疫球蛋白和補體產生。這些均可引起口腔黏膜免疫屏障的破壞，造成口腔感染[20]。本研究也提示，雖然總體發生口腔感染的患者中未合并糖尿病的患者多，但合并糖尿病的患者中，口腔感染率明顯高于未感染組。②口腔衛生狀況：通過正確刷牙方法和多種口腔清潔方式，能夠明顯降低口腔感染性疾病的發生。ICU 昏迷患者的口腔衛生維護完全依靠口腔護理。研究提示，利用不同的口腔護理方法（擦拭法、刷牙法、負壓吸引刷牙法），采用不同口腔護理液（復方氯己定溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水等），均能改善患者口腔衛生，降低口腔感染的發生[21]。③口腔黏膜損傷：口腔黏膜是口腔黏膜免疫系統的重要物理防線[22]。ICU 昏迷患者常因侵入性操作、或癲癇引起咬傷、人工介入物的壓迫導致黏膜損傷，且這些局部刺激因素無法去除，導致損傷長時間無法愈合，加重口腔感染[6,23-24]。④抗生素使用：ICU 昏迷患者尤其是伴有顱內及全身感染的因治療需要使用抗生素，且多為高級別抗生素，抗生素的應用能夠抑制口腔感染的發生[25]。

因此，本研究提示的4 種危險因素，即口腔衛生狀況差、合并糖尿病、伴口腔黏膜損傷、未使用抗生素，是進行護理評估和診斷的重要指標。應根據這些危險因素，結合患者原發疾病、全身情況、治療方案等進行護理評估。對選用合適的護理方法、口護頻率、護理液等具有指導意義。同時，筆者認為，為降低口腔感染需采取針對性干預措施：對意識狀態好，有一定自理能力的患者，應進行充分的口腔健康教育，并協助患者進行口腔衛生維護，如進食后及時清潔口腔，且幫助其正確掌握刷牙的方法、時間及次數，及時更換牙刷的習慣。對昏迷患者，應及時清理口咽腔分泌物，口腔擦拭，避免痰痂形成，對已發生口腔感染的患者，增加口腔護理頻率，使用復方氯己定溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液等進行護理。對存在黏膜損傷的患者，應及時去除刺激因素，如改變氣管插管位置或進行保護，及時發現黏膜損傷，并對損傷進行預防感染的口腔護理措施，使用藥物加快黏膜損傷的愈合。對合并糖尿病患者，需展開飲食指導，控制血糖，改善口腔衛生狀況，或進行口腔科治療干預。

綜上所述，ICU 昏迷患者口腔感染率較高，且受多種因素影響，因此需進行護理前的口腔感染易感因素評估，對口腔感染早發現，早干預，對不同易感因素制定針對性的口腔護理計劃，注意其個體化及操作方法的多樣化，以此達到預防感染發生的理想效果。但本研究仍存在一些局限之處，納入樣本量相對較少，因此還需要在后續研究中增加樣本量進行進一步深入研究，為口腔感染危險因素制訂量化的評估方案，提供可靠的臨床護理參考價值。