局部皮瓣移植在小兒耳前瘺管切除術后創面修復中的應用

楊娜 柳蔭 周欽 孟兆雪 趙振鹿

[摘要]目的：探究局部皮瓣移植應用于小兒耳前瘺管切除術后創面修復的治療效果。方法：選取2016年2月-2019年2月于筆者醫院小兒耳鼻喉科就診的70例小兒耳前瘺管患兒，按照隨機數字表隨機分為觀察組和對照組。觀察組35例，小兒耳前瘺管切除術后創面應用移植皮瓣修復;對照組35例，小兒耳前瘺管切除術后常規縫合治療。對比兩組治療后的恢復時間、患兒心理狀態、生活質量評分和不良反應發生情況。結果：治療后，觀察組膿腫愈合時間、住院時間、SAS評分、SDS評分和復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論：手術切除后采用局部皮瓣移植修復相對于單一小兒耳前瘺管切除術，術后修復效果更好，減少了術后膿腫發生率，提高了患兒生活質量，減少了術后復發率。

[關鍵詞]耳前瘺管切除術;局部皮瓣移植;術后恢復;生活質量;負性情緒

[中圖分類號]R635 ? [文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0043-03

The Application of Local Skin Flap Transplantation in the Repair of Wounds after Anterior Auricular Fistulectomy in Children

YANG Na，LIU Yin，ZHOU Qin，MENG Zhao-xue，ZHAO Zhen-lu

（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To explore the therapeutic effect of local skin flap transplantation in children after anterior auricular fistula resection. Methods ?Seventy children with preauricular fistula between February 2016 and February 2019，according to random number table， they were randomly divided into the observation group and the control group. In the observation group， 35 cases were repaired with skin flap after anterior auricular fistula resection. In the control group， 35 cases were treated with routine suture after resection of preauricular fistula. The recovery time， psychological state， quality of life score and adverse reactions were compared between the two groups. Results ?After treatment， the abscess healing and hospitalization time， SAS score， SDS score and recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function， social function and material life in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?Compared with the single removal of preauricular fistula in children， the local skin flap transplantation after the operation has a better effect， reduces the incidence of postoperative abscess， improves the quality of life of children， and reduces the recurrence rate.

Key words： anterior auricular fistula resection; local skin flap transplantation; postoperative recovery; quality of life; negative emotion

小兒耳前瘺管是小兒耳鼻咽喉科常見的一種耳部畸形，與胚胎時期在母體內發育不良有密切關系，形成耳廊的第一、二鰓弓的6個小丘樣結節融合不良或第一鰓裂封閉不全所致[1-2]。可發生在一側，也可見于兩側，分為單純型、感染型和分泌型。瘺管口90%左右位于耳輪角前。其盲管多有分支，瘺管壁為層鱗狀上皮，管腔內積有脫落的上皮及角化物，可因腐敗而排出腐乳狀帶臭味的分泌物[3]。其中單純型終生不發生感染，可不必手術。若發作一次感染，便會有反復發作的可能，只能進行手術治療[4]。但值得注意的是，臨床上只根治疾病，對于術后患兒的切除創面關注較少，其創面易發瘢痕和遺留術后痕跡，既易發感染，又影響美觀，對患兒的心理和正常生活產生影響[5]。局部皮瓣移植是耳鼻喉科較為常用的手術方法，對于患者局部切除導致的暴露皮膚缺損有良好的修復效果。因此，本研究主要針對患者的術后恢復要求，采用局部皮瓣移植對患者創面進行整形修復，獲得了較好的治療效果和反饋，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2019年2月于筆者醫院小兒耳鼻喉科就診的70例小兒耳前瘺管患兒作為研究對象，按照隨機數字表隨機分為觀察組和對照組。觀察組35例，男性20例，女性15例;年齡0～10歲，平均年齡為（5.91±2.52）歲;均為單耳發病，左側19例，右側16例;單純切除術后局部復發者17例，單純切開排膿后感染或瘢痕形成者12例，切除術后復發合并耳前肉芽腫或瘢痕者6例。對照組35例，男性17例，女性18例;年齡0～11歲，平均年齡為（5.43±2.31）歲;均為單耳發病，左側21例，右側14例;單純切除術后局部復發者14例，單純切開排膿后感染或瘢痕形成者13例，切除術后復發合并耳前肉芽腫或瘢痕者8例。兩組患兒年齡、臨床一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已經通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①非瘢痕體質者;②經過耳前瘺管切除術后潰口久不愈合者;③未存在活動性炎癥反應或皮膚腫瘤者;④對抗生素無過敏史者。

1.2.2 排除標準：①大于3歲或小于14周歲者;②患有心血管疾病者;③既往發作浸潤或膿腫區已超過竇區外者[6];④嚴重臟器疾病，免疫缺陷者及其他嚴重疾病者。

1.3 治療方法：對患兒進行3～5d術前常規抗生素抗炎治療，保護瘺口，用5%碘伏進行消炎處理。術時使用基礎全身麻醉加局麻。對患處進行清潔消毒，沿耳輪腳瘺口周圍和耳前感染區域附近切開，切口到達筋膜層后找到瘺管，鉗夾住瘺口，防止分泌物對周圍組織污染。隨后清除耳后感染灶內的肉芽及瘢痕組織。對照組到此術畢，進行抗菌素液和雙氧水滅菌消毒并縫合;在此基礎上，觀察組在清除感染灶后，根據事先畫好的切口線切開皮瓣邊緣線，沿著筋膜自切口邊緣向著病灶部位切除，減少對皮瓣基底血管的損傷。根據皮膚缺損位置、面積大小，在創面前或下部取橋型皮膚轉移至病灶區域，設計原則是取瓣靠近病區，面積合理，位置隱蔽，造型美觀。將皮瓣置于被移植區后，先于皮瓣遠離病灶區的外側向內做推進減張縫合，使皮瓣向缺損側推進，隨后將皮瓣向內推進，將其與皮膚縫合，關閉缺損。后用抗菌素液和雙氧水沖洗術腔，進行縫合切口，加壓包扎。其中，皮瓣的設計以瘺管與感染灶的位置為依據，可分為3種類型：①瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳前部及瘺口前方，行雙梭形切口，制作“橋形”皮瓣;②瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳前部、瘺口下方的，行瘺口周小梭形切口，切除病灶同時制作三角瓣;③瘺管口及感染灶分別處于耳輪腳、耳輪腳前部者，行橫梭形切口，切除病灶同時制作單三角瓣。

1.4 觀察指標

1.4.1 恢復時間：記錄兩組患者的膿腫愈合時間及住院時間。

1.4.2 心理狀態評分：分別采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評估[7]，患兒及家屬自評，評定結束后，將20個項目的各個得分相加即得，再乘以1.25以后取得整數部分，就得到標準分，總分為100分，分數越高代表患兒焦慮、抑郁情緒越高。低于50分為心理狀態良好，50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為中度焦慮/抑郁，69分以上則為重度焦慮/抑郁。

1.4.3 生活質量評分：為患兒接受治療后，患兒及家長對其生活質量的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活進行評分，包括4個等級：不滿意（1～30分），感覺一般（30～60分），滿意（60～80分），非常滿意（80～100分）[8]。

1.4.4 復發及不良反應情況：記錄復發、疼痛、耳廓軟骨膜炎的發生率。采用數字疼痛分級法（Numerical rating scale，NRS）[9]記錄患兒疼痛數據。0：無痛;1～3：輕度疼痛;4～6：中度疼痛;7～10：重度疼痛。

1.5 統計學分析：使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。其中，計量資料使用均數±標準差表示（x?±s），治療前后比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數資料使用卡方檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組恢復時間比較：觀察組膿腫愈合時間、住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒心理狀態評分比較：治療前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒的SAS、SDS評分均降低，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組生活質量評分比較：治療前，兩組軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組軀體功能、心理功能、社功能、物質生活評分均升高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患兒復發率及不良反應發生情況比較：觀察組復發率為2.86%低于對照組的20.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。但兩組間的疼痛及耳廓軟骨膜炎發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 ?討論

小兒耳前瘺管主要為先天性疾病，在母體中正常兒童鰓裂閉合后會消失，但部分胎兒的鰓裂會不完全閉合，因此形成先天性耳前瘺管[10]。少數患者因為皮損較大易復發感染引起病情反復發作，使手術操作也更為復雜[11-12]。局部皮瓣移植作為一種新的治療手法，多應用于肌腱、血管、神經等組織裸露的創面修復和器官再造上，按照病灶部位的需要，就近選取患者自體皮膚進行移植，在疑難創面修復和功能重建上有著獨特的優勢，既修復了缺陷，也最大限度地保留了取皮部位的完整性。具有外形美觀、彈性適中和不影響病灶部位生理功能的特點。因此本研究將其應用到耳前瘺管術后創面的修復上，起到了很好的治療效果[13]。

首先，根據本研究數據得知，經過局部皮瓣移植的患兒，膿腫愈合時間、住院時間均低于對照組。局部皮瓣移植作為臨床上改善創面感染最可靠的一種手段[14]，對于一些無深部組織暴露的創面，可以將患者自身的皮膚連帶皮下組織移植到患處，成活率高，而且在患處周圍取瓣，外觀以及功能等角度上皮瓣和創面皮膚在性質上類似，而且皮瓣也有良好的血管條件，易于吻合，自體皮膚接觸基底組織吸收營養，增加了移植成功率，減少了患者膿腫愈合時間，縮短了患者病程[15]。

其次，經過局部皮瓣移植術修復的患兒的復發率顯著低于對照組。局部皮瓣移植術中，著重保護皮膚的血運功能，取瓣是將皮下肌肉部分進行保留[16]。局部皮瓣移植的一大重要功能之一，就是利用功能良好的皮膚，為受術區域進行正常供血，兩者的營養血管要充分吻合，可以顯著降低瘺管的炎性復發[17]。因此需要施術者在局部皮瓣移植時，確保在完全清理感染灶周圍感染組織和肉芽組織前提下，盡可能多地保留病灶區的皮下組織和真皮層，這樣有利于移植皮瓣的存活，若有血管阻塞則會導致手術失敗[18]。

最后，由研究可知，局部皮瓣移植患兒的生活質量評分和心理狀態評分也得到了顯著提高。這說明局部皮瓣移植手術不僅提高了病灶的修復率，同時也能提高由于術后創面影響的外在形象問題[19]。局部皮瓣移植為一種微創手術，極大地保留了皮膚完整性，且手術切口于耳輪緣，方向與前緣弧度相同，更加隱蔽，可以使術后的瘢痕不易察覺，同時也減少了出血。在局部皮瓣移植過程中，手術操作者應根據病變部位面積，采用耳邊薄厚適中的皮膚，避免臃腫的情況，減輕瘢痕，避免鄰近器官變形，提高美觀性[20]。

綜上所述，局部皮瓣移植作為改善外形最可靠和理想的修復手段，在修復小兒耳前瘺管術后的創面上起到了極大的作用，既縮短了療程，也減輕了患者痛苦，提升了患者的自信，改善了患者的生活質量，值得在臨床上應用推廣。

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[收稿日期]2019-04-26

本文引用格式：楊娜，柳蔭，周欽，等.局部皮瓣移植在小兒耳前瘺管切除術后創面修復中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（12）：43-45，82.