基于“以患者和家庭為中心護理模式”的醫(yī)院ICU空間模式探析
——以美國SCCM獲獎ICU為例

張姍姍，蔣伊琳/ZHANG Shanshan, JIANG Yilin

1 引言

重癥監(jiān)護中心（以下簡稱ICU）是醫(yī)院空間中集中體現(xiàn)技術(shù)優(yōu)勢挽救患者生命的場所，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的重要標(biāo)志。我國重癥醫(yī)學(xué)起步較晚，于1980 年代開始與國際接軌，在北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張具有現(xiàn)代意義的ICU 病床[1]，2015 年第三次全國ICU 普查結(jié)果表明已設(shè)置重癥科的二級甲等及以上醫(yī)院總數(shù)為3308 個，ICU 數(shù)為10,074 個[2]，標(biāo)志著我國ICU 進入了一個高速發(fā)展的時期。

在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要2015-2020》中強調(diào)部門及省辦醫(yī)院應(yīng)服務(wù)重點應(yīng)面向急危重癥、疑難病癥診療和專科醫(yī)療服務(wù)，突出人才培養(yǎng)、科研和突發(fā)救援及技術(shù)支撐等特色，從政策上指明了我國二、三級醫(yī)院大力發(fā)展ICU 等重危急癥的治療單元是機構(gòu)職能定位的剛性需求，也是大型綜合醫(yī)院急危重難轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵一環(huán)。建設(shè)專業(yè)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、人性化的ICU 中心是未來醫(yī)院發(fā)展的必由之路。與此同時《中國重癥加強治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南2009》明確指出我國ICU 服務(wù)病床數(shù)應(yīng)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%為宜，但根據(jù)2015 年全國ICU 普查結(jié)果，華東地區(qū)ICU 床位占醫(yī)院總床位數(shù)的比例為1.67%[2]，遠(yuǎn)低于國家標(biāo)準(zhǔn)的最低水平，其他經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的床位占比數(shù)則更低，說明我國ICU 建設(shè)量缺口很大。政策導(dǎo)向與資源和需求的實際差異給ICU 的發(fā)展帶來了前所未有的機遇，然而在這種高速發(fā)展的態(tài)勢中，暴露出的問題也是不容忽視的，其中人才緊缺、空間不足、醫(yī)患關(guān)系緊張、患者滿意度低等問題都十分突出。

重癥監(jiān)護的理念起源于美國，在上世紀(jì)20 年代起步，到1970 年代逐步走向成熟[3]，形成了規(guī)范化的人員配備，規(guī)劃指標(biāo)分配、空間體系建設(shè)和技術(shù)輔助支撐等一系列實踐方法，從1992 年開始，由美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）、美國重癥護理護士協(xié)會（ACN）和美國建筑師學(xué)會的建筑學(xué)會（AIA/AAH）舉辦的全球最佳ICU 設(shè)計大獎，評選出了大量的ICU 建筑設(shè)計優(yōu)秀案例，反映出當(dāng)前美國ICU 的設(shè)計水平。通過研究近15 年ICU 設(shè)計大獎的獲獎案例（表1）發(fā)現(xiàn)，“以患者和家庭為中心的護理模式”（Patient and Family Centred Care,以下簡稱PFCC 模式）正在深刻影響著美國ICU 的發(fā)展，形成從醫(yī)療團隊建設(shè)、空間資源配置、空間功能劃分、空間布局形式、病房和輔助空間設(shè)計以及細(xì)部處理等一系列變革，讓ICU 展現(xiàn)出新的風(fēng)貌，這種植根于PFCC 模式的新空間模式為未來中國的ICU 發(fā)展提供了一個嶄新的藍(lán)本，值得借鑒。

1 PFCC模式的四重核心內(nèi)涵（繪制：蔣伊琳）

2 美國ICU單元床均面積變化趨勢[3]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

3 ICU-PFCC模式與傳統(tǒng)ICU空間資源配置比較（繪制：蔣伊琳）

4 ICU-PFCC模式空間資源典型配置比例[3]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

表1 2004-2018 年ICU 設(shè)計大獎獲獎案例統(tǒng)計表[4]

2 PFCC模式的理論內(nèi)涵

PFCC 模式由美國外科醫(yī)師庫普（C. Everett Koop）于1987 年首創(chuàng)。1988 年，Picker 機構(gòu)PFCC 項目組開始研究PFCC 模式的具體定義，并在新建的兒科醫(yī)院中首次嘗試應(yīng)用這種模式，取得了突出成果，包括大幅度提高患者滿意度、縮減患者住院時間、降低醫(yī)療失誤率、減少員工更替等，此后這種模式得到了廣泛的關(guān)注和大力推廣[5]。1992 年美國成立了PFCC 模式指導(dǎo)委員會（Institute for Patient- and Family-Centred Care，縮寫IPFCC），專門研究以PFCC 為支撐理念的醫(yī)院團隊和醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。2011 年美國醫(yī)學(xué)教育報告中明確指出了PFCC 模式在全美的推廣與應(yīng)用意義，此次報告也正式將PFCC 模式引入美國醫(yī)學(xué)教育之中。目前PFCC 已經(jīng)成為美國衛(wèi)生系統(tǒng)中一個普識的概念，是21 世紀(jì)新的醫(yī)療理念，得到了國際護理界的廣泛關(guān)注，英國、加拿大、意大利等國家都在積極實踐這種新的護理理念[6]。

PFCC 是一種以醫(yī)療團隊、患者和家庭的互利關(guān)系為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)模式，它將具體指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)施的規(guī)劃建設(shè)、服務(wù)項目的確立以及評估。在PFCC 模式下患者和家庭將有選擇其如何參與護理過程的權(quán)利并為其醫(yī)療服務(wù)決策。PFCC 模式植根于對患者和家庭的一個基本認(rèn)識：“患者和家庭是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要盟友，他們在護理、質(zhì)量提升、安全舉措、醫(yī)療教育、研究、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計和醫(yī)療政策制定中發(fā)揮的作用是不容忽視的。”[7]

IPFCC 作為推動PFCC 模式發(fā)展的權(quán)威機構(gòu)于2012 年提出了PFCC 模式的四重核心內(nèi)涵[7]（圖1）。PFCC 模式的推廣對醫(yī)療和護理工作產(chǎn)生了革命性的影響，其表現(xiàn)在它為患者和家屬提供了諸多信息，支持其進行科學(xué)的醫(yī)療選擇，從而讓患者和家庭參與到醫(yī)療決策中。

ICU 患者由于預(yù)后的不確定感、 醫(yī)療信息的缺乏、陌生的環(huán)境、與親人分離等原因，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙、譫妄、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等ICU 綜合征或ICU 后綜合征， 嚴(yán)重影響了患者的身心健康。PFCC 模式在ICU 中的應(yīng)用表明其對減輕患者和家屬的ICU 綜合征或ICU 后綜合征、提高患者及其家屬的滿意度效果顯著[8]。美國ICU 建設(shè)為了支持這一先進的醫(yī)療模式也做出了相應(yīng)的調(diào)整，2007 年美國危重病學(xué)會首次發(fā)布ICU-PFCC 探視模式臨床實踐指南。2016 年，美國國家臨床指南中心更新了ICU-PFCC 探視模式工作指南，強調(diào)將家屬作為患者的照顧合作伙伴， 積極參與到治療方案的制訂和決策中。2017 年，ICU-PFCC 探視模式臨床工作指南頒布，提倡完全開放家屬探視，支持有創(chuàng)操作、心肺復(fù)蘇時家屬在場，鼓勵家屬參與多學(xué)科查房和護理工作，強調(diào)多學(xué)科團隊與家屬進行有效溝通[8]。PFCC 模式以其顯著的應(yīng)用效果，得到了ICU 醫(yī)療團隊的大力支持，在SCCM 的獲獎案例中普遍采用了ICU-PFCC 探視模式，并形成了與之相適應(yīng)的ICU-PFCC 空間模式。

3 基于SCCM設(shè)計獲獎案例的ICU-PFCC空間模式解析

3.1 空間資源優(yōu)化配置模式

在ICU-PFCC 模式下，患者的家庭成員被允許進入ICU 病區(qū)，參與患者救治到康復(fù)的全過程，患者家屬將參與患者的日常護理，與醫(yī)護團隊協(xié)商確定患者的治療方案，并參與制定新的醫(yī)療服務(wù)措施，輔助醫(yī)療教育等。患者家屬的參與使得ICU 空間從封閉走向了限制性開放，促進了ICU 病區(qū)的床均單元面積的增長（圖2），空間容量的增大使得ICU 空間面臨資源的重組和優(yōu)化配置。

ICU-PFCC 模式ICU 主要有7 部分功能組成，分別為患者護理、醫(yī)護工作、輔助服務(wù)、檢驗診斷、管理教育、公共家庭、交通及其他，其中患者護理區(qū)包括病房以及內(nèi)置衛(wèi)生間和家庭陪護空間；醫(yī)護工作區(qū)包括中心護理站、衛(wèi)星護理站、潔凈供應(yīng)和污染處理等；輔助服務(wù)區(qū)包括員工更衣室、物品儲存、衛(wèi)生間、休息室和淋浴室等；檢驗診斷區(qū)包括影像診斷、化驗、分析、實驗室等；管理教育區(qū)包括示教室、會議室、辦公室等；公共家庭區(qū)包括家庭休息區(qū)、家庭留宿標(biāo)準(zhǔn)間、醫(yī)患談話間等；交通及其他包括醫(yī)護及公共走廊等交通空間、樓電梯及候梯前室以及其他設(shè)備用房。

2008 年SCCM 獲獎案例埃默里大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)ICU 采用典型的ICU-PFCC 模式，將其空間配置數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)的ICU（哈醫(yī)大一院群力分院心外ICU）進行對比（圖3）可以發(fā)現(xiàn)，在PFCC 模式引導(dǎo)下，公共家庭及管理教育區(qū)的面積配置相應(yīng)增加以容納新的團隊成員，根據(jù)SCCM 對ICU 空間資源配置的相關(guān)研究結(jié)果，ICU-PFCC 模式的空間優(yōu)化配置比例參數(shù)如圖3 所示。功能面積配置的變化反映出ICU-PFCC 模式引導(dǎo)下的ICU 正在向著病區(qū)獨立化、服務(wù)綜合化、技術(shù)復(fù)雜化和配置人性化的方向發(fā)展。

3.2 非中心過渡式布局模式

在PFCC 理念的引導(dǎo)下，美國ICU 的空間布局發(fā)展經(jīng)歷了3 個典型模式：中心布局模式、非中心布局模式和非中心過渡式局部模式（圖5）。中心布局模式利用開敞大空間集中設(shè)置ICU 病區(qū)，并圍繞中心護理站布置病床，這種空間布局方式?jīng)]有家屬的容身之地，病床之間缺乏有效的隔離，患者被暴露在醫(yī)生、護士、其他患者及探視人員的視野中，毫無隱私可言，同時開敞空間的ICU 噪聲水平更高，醫(yī)療失誤及感染風(fēng)險也更大。第二階段為非中心布局模式，用單人病房取代了開放的床位區(qū)，并在病房一側(cè)設(shè)置衛(wèi)星護理站。在這種布局方式中患者家屬可以在病房內(nèi)的家屬陪護區(qū)駐留，很好地參與醫(yī)療過程，并與鄰近的醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通，但是這種模式中衛(wèi)星護理站的位置臨近病房，空間狹小，容易對走廊的交通產(chǎn)生干擾。于是，在第二階段模式的基礎(chǔ)上誕生了第三階段非中心過渡式布局模式，這種模式在中心護理站和衛(wèi)星護理站之間加入了快速討論空間，其獨立分區(qū)并與衛(wèi)星護理站、病房和中心護理站有便捷的聯(lián)系，為醫(yī)、患、護的交流提供了相應(yīng)場所。美國學(xué)者史蒂文斯（Stevens）和羅馬尼科（Domanico）對NICU 的研究表明采用非中心過渡式布局模式可以降低感染率、提高安全性、提高家屬滿意度、提高醫(yī)護人員的工作質(zhì)量、促進交互技術(shù)的使用[9]。

2012 年SCCM 獲獎案例山麓醫(yī)療中心ICU 就采用了這種非中心過渡式平面布局模式（圖5），快速討論區(qū)起到過渡作用，為醫(yī)生、患者家屬、護理人員提供了快速溝通與交流的場所（圖6），在實際應(yīng)用中快速討論區(qū)切實解決了走廊的擁擠問題，減少了衛(wèi)星護理站的工作干擾，提高了人員的互動效率。

3.3 雙側(cè)分離型的交通模式

5 美國ICU空間布局模式的三級躍升示意圖（繪制：蔣伊琳）

6 山麓醫(yī)療中心ICU非中心過渡式空間[4]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

7 巴吞魯日湖區(qū)醫(yī)療中心ICU流線分析（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

8 家庭陪護空間的變化示意圖（繪制：蔣伊琳）

9 家庭支持型ICU病房的典型空間模式（繪制：蔣伊琳）

10 愛荷華大學(xué)斯特德醫(yī)院 PICU家庭支持型病房[4]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

雙側(cè)分離型的交通模式是ICU-PFCC 模式內(nèi)部流線組織的典型方式。在這種模式中，醫(yī)護人員與患者家屬的豎向交通系統(tǒng)在空間位置上分離，病區(qū)采用雙走廊設(shè)計，分別安排醫(yī)護流線和患者及家屬公共流線，這兩種流線在醫(yī)護工作區(qū)的雙側(cè)分離。此外，在患者家屬入口設(shè)置接待服務(wù)臺和輔助休息區(qū)，家屬在ICU 工作人員的監(jiān)控下進入ICU 單元，并在休息區(qū)進行臨時等候，當(dāng)有需要進入ICU 時，其在ICU 的活動空間限制在所屬病人的ICU 病房陪護區(qū)內(nèi)。雙側(cè)分離型交通可以使在ICU 內(nèi)部的工作人員、患者和家屬的流線分離，減少彼此之間的干擾。

2015 年SCCM 獲獎案例巴吞魯日湖區(qū)醫(yī)療中心圣母醫(yī)院ICU 就采用了這種雙側(cè)分離式流線布局方式，利用雙走廊布局分別設(shè)置獨立的醫(yī)護工作走廊和患者及家屬公共走廊，兩個走廊分別聯(lián)系醫(yī)護人員電梯和公共電梯，此外將家屬陪護生活區(qū)設(shè)置在了主要病區(qū)之外，較好地解決了流線交叉的問題（圖7）。

3.4 家庭支持型病房模式

在PFCC 模式的影響下，美國ICU 病房內(nèi)患者家屬的陪護空間面積呈現(xiàn)增加趨勢，從最初的一張陪護座椅到有可變家具的陪護分隔區(qū)，再到有固定設(shè)施的陪護隔間（圖8）。從流動的小附屬空間到固定的擴大化空間的變化表明了患者家屬已經(jīng)成為了與ICU 醫(yī)護團隊并立的參與患者治療的固定成員，它為患者康復(fù)提供重要的支持，已經(jīng)成為ICU 不可或缺的一部分。這種質(zhì)變也讓我們認(rèn)識到患者在ICU 中不應(yīng)該被視為一個獨立面對疾病的個體，他是家庭的一部分，社會的一部分，患者所經(jīng)歷的痛苦和醫(yī)護團隊為了挽救其生命而做出的努力需要家庭和社會的支持和見證，這對患者的精神康復(fù)與醫(yī)患關(guān)系都有很大的益處。

家庭支持型病房是ICU-PFCC 模式的重要組成部分，它為家屬在ICU 空間中提供了現(xiàn)實的駐留空間，是家屬建立對于ICU 病區(qū)歸屬感和參與積極性的物質(zhì)支撐，在家庭支持型病房設(shè)計中，ICU 病房被劃分為3 個區(qū)域——護理人員工作區(qū)、病床區(qū)和陪護區(qū)，其中護理人員工作區(qū)通常位于靠走廊一側(cè)，病床區(qū)位于中部，陪護區(qū)位于靠窗區(qū)域（圖9）。在房間面積比較大的情況下在病床區(qū)和陪護區(qū)之間還設(shè)置有第二護理人員工作位。

在2018 年SCCM 的獲獎案例愛荷華大學(xué)斯特德家庭兒童醫(yī)院 PICU 設(shè)計中就采用了家庭支持型病房設(shè)計，在靠窗一側(cè)設(shè)置了分隔的患者家屬陪護區(qū)，并提供了獨立的衛(wèi)生間，沙發(fā)、冰箱、儲物、工作臺、TV 等設(shè)施，支持家庭成員在病房中的生活，為患者提供溫暖貼心的家庭環(huán)境（圖10）。

3.5 獨立集中的輔助空間模式

在靠近ICU 單元入口區(qū)設(shè)置獨立的家庭休息和輔助生活區(qū)是ICU-PFCC 模式的常見做法，這一區(qū)域?qū)榧彝ヅc家庭之間，家庭與醫(yī)護人員之間提供與患者分離的相對獨立的空間場所，在這里患者家屬之間以病人為紐帶建立起互助關(guān)系，同時醫(yī)生和患者家屬可以回避患者本人進行交流，家屬也可以在這一區(qū)域短暫放松或就寢休息以便于更好地展開護理工作。家庭輔助空間的功能組成包括接待前臺、醫(yī)患討論間、等候區(qū)、咖啡/簡餐、衛(wèi)生間、淋浴間、洗衣房、兒童休息區(qū)、儲物間和獨立家庭寢區(qū)（圖11），其中獨立的寢區(qū)與病房內(nèi)的沙發(fā)床相比有著更加安靜舒適的環(huán)境，有助于提高陪護人員的睡眠質(zhì)量。

2008 年SCCM 獲獎案例埃默里大學(xué)醫(yī)院ICU設(shè)計中，就在ICU 的家屬及公共入口處設(shè)有家屬輔助空間，包括一個大型的開敞等候區(qū)、獨立的討論間、衛(wèi)生間、淋浴間、洗衣房、兒童活動區(qū)和咖啡簡餐（圖12）。

4 ICU-PFCC模式對我國重癥監(jiān)護中心發(fā)展建設(shè)的啟示

中美ICU 的建設(shè)差異主要體現(xiàn)在團隊模式、探視制度、空間資源配置、空間模式和空間細(xì)部設(shè)計等幾個方面（表2）。團隊模式上中國目前采用的是封閉與開放管理混合的模式，大多數(shù)醫(yī)院缺乏專業(yè)的ICU 醫(yī)護團隊，美國則已經(jīng)基本完善了獨立的ICU 醫(yī)護團隊建設(shè)；探視制度方面，中國目前采用的是短時探視和視頻探視結(jié)合的模式，家庭成員只能在限制的探視時間內(nèi)對患者進行短時間的探望，有些醫(yī)院為了控制感染風(fēng)險完全對患者家屬封閉，采用視頻探視，這與美國PFCC 模式中將家庭引入ICU 單元作為患者支持，不限制探視時間的做法差距較大；空間資源配置方面，相關(guān)研究表明目前我國ICU 床均單元面積在45～76m2的區(qū)間內(nèi)浮動[10]，與美國的ICU 規(guī)模（平均92m2）還有較大差距；空間模式方面，我國ICU 醫(yī)療團隊建設(shè)還處于初級階段，人員緊缺，所以大多數(shù)ICU 仍采用傳統(tǒng)集中式空間布局形式，護理人員集中在中心護理站對患者提供醫(yī)療服務(wù)，這種中心式護理模式對比ICU-PFCC 倡導(dǎo)的非中心式護理模式來說，醫(yī)務(wù)人員集中程度高，工作壓力更大，醫(yī)療失誤風(fēng)險更高，對患者的監(jiān)控和護理的及時性都相對較低，大量患者集中在開敞空間內(nèi)，面臨更高的感染風(fēng)險、噪聲水平和心理壓力，醫(yī)療安全環(huán)境差；空間細(xì)部設(shè)計方面，中國缺少對家庭在ICU 內(nèi)協(xié)助護理的空間支持，而美國已經(jīng)為家庭在ICU 內(nèi)的活動提供了家庭陪護、輔助空間等完善的配套空間支持。中美ICU的建設(shè)差異是團隊運行模式不同、理念的差異和經(jīng)濟發(fā)展水平限制造成的，中國目前將患者和家屬分離的做法并不符合我國社會的家庭傳統(tǒng)關(guān)系，ICU作為醫(yī)院救治空間中發(fā)生死亡率最高的場所，與家屬的隔離很可能是在患者生命最終一段時間的隔離，“一進ICU，從此陰陽兩隔”的事件常有發(fā)生，對家屬在感情上造成了極大的傷害，同時這種隔絕也使得家屬只能臆測患者在生命盡頭發(fā)生的種種，人們看不到醫(yī)護人員的努力搶救，而只想到?jīng)]有搶救成功的原因甚至是臆測的醫(yī)療失誤。患者家屬希望參與陪護的熱切愿望與醫(yī)療團隊希望降低感染風(fēng)險與工作強度的初衷都無可厚非，在ICU-PFCC 模式的支持下，未來的ICU 可以更合理地規(guī)劃人員的空間動線有效地控制患者陪護人員的空間活動范圍，使得醫(yī)患的不同需求在新的ICU 建設(shè)中得到兼顧，從而發(fā)揮家庭的積極作用，建立更好的醫(yī)患關(guān)系。

表2 中美ICU建設(shè)差異比較表

實現(xiàn)中國的ICU-PFCC 模式需要自上而下完善ICU 建設(shè)，首先在人員方面，需要加強ICU 護理團隊的建設(shè)，培養(yǎng)有專業(yè)帶頭能力和業(yè)務(wù)綜合能力的ICU 醫(yī)師和護士，形成獨立的ICU 醫(yī)護團隊，實現(xiàn)封閉管理；其次在探視制度上應(yīng)允許家庭陪護，延長探視和陪護時間，發(fā)揮家庭成員的能動性；再次，在空間資源配置上，增加ICU 的床均單元面積，為實現(xiàn)新的醫(yī)療模式提供相應(yīng)的空間資源支持；最后在空間模式和空間細(xì)部設(shè)計上，應(yīng)采用非中心過渡式平面布局，保障患者安全，降低感染風(fēng)險，促進醫(yī)、患、家屬的積極交流，并為患者家屬提供可駐留的病房內(nèi)的陪護空間和病區(qū)內(nèi)的輔助生活支持。

綜上所述，目前我國的中心式護理模式仍處于ICU 護理發(fā)展的初級階段，實現(xiàn)ICU-PFCC 模式有賴于我國ICU 醫(yī)療團隊的建設(shè)完善、對患者人性化需求及隱私的重視度提升和對家庭在重癥監(jiān)護中關(guān)鍵作用的重新認(rèn)識。□

11 輔助空間典型布置圖[4]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）

12 埃默里大學(xué)醫(yī)院ICU家庭輔助空間[4]（由蔣伊琳根據(jù)參考文獻[4]中資料重新繪制）