長期護理險的熱情與隱憂

相惠蓮　俞琴

2019年5月5日，河北省衡水市桃城區一家養老康復醫療中心，護工在陪老人散步。圖/ 新華

87歲張奶奶的腦海中，保存著一個美好的暮年世界：窗外是她喜歡的春天，平日里忙活做飯、洗碗、照顧孩子。

隨著年歲增長，她開始不時犯糊涂，三年前在家中摔跤、骨折后，她的身高從1.56米縮到1.5米，體重降到了40公斤，大部分時間躺在床上，偶爾被扶起，在離床1米外的椅子上坐上一會兒。

57歲的女兒日夜守護著老人，白天控制著出門時間，晚上與母親同睡，和自己的丈夫也許久不見了，盡管兩人只隔著兩三公里。丈夫也肩負相似的使命：照顧自己臥床的父親。

這是大部分中國人“沒有辦法的辦法”。子女長大離家，組成小家，在父母年邁后，又回歸原來的家庭，由稍年輕的老年人，照料更年邁的老人。國內的養老服務制度和市場尚不繁榮，兩代人被束縛在小屋和回憶中。在獨生子女們步入中年后，或許會面臨更大的困境。

2018年，張奶奶和家人曾申請過長期護理保險的上門評估。當時的她還能勉強拄著拐杖出門，不在重度失能老人之列，不符合享受待遇的標準。現在的她日漸衰弱，一年多沒有下樓，最近兩個月穿起了尿不濕。在最近的一次上門評估中，張奶奶被認定為重度失能，開始享受長護險待遇。

像張奶奶這樣的重度失能人員在嘉興有接近2萬人。嘉興所試行的長期護理保險制度在全國并非孤例，而是國家層面為應對老齡化趨勢而做出的重要頂層設計，以此提高失能人員的生活質量，減輕他們的家庭負擔。

2016年7月，人社部提出用1年-2年時間，在上海、成都、廣州、青島等15個城市試點建立長期護理保險制度，力爭在2020年前基本形成適應中國社會的長期護理保險制度政策框架。國家醫保局數據顯示，截至2018年底，15個試點城市的覆蓋群體達到6360萬人，共25.5萬名參保人員享受了長期護理保險待遇，人均基金支付9200多元。

統一的制度框架尚未出臺，一些指定試點之外的城市也已主動嘗試探索長護險，嘉興就是其中一個。

2019年的政府工作報告指出，“擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年。”9月11日召開的國務院常務會議部署深入推進醫養結合發展，提出將加快推進長期護理保險試點。

給錢？還是給服務？

盡管各地的試點方案在功能定位、覆蓋群體、籌資標準、基金規模等方面各異，但待遇方案在結構上相似，即把失能人員分為在機構接受護理和在家接受照護等幾類，按不同標準發放待遇。

以嘉興為例，在養老機構居住的重度失能人員，長護險基金每月最高為其支付2100元，由醫保局和機構結算。對于在家接受護理的重度失能人員，基金每月最多支付1200元待遇，其中包括用于支付機構上門服務的費用600元、近親屬護理300元、護理耗材費300元。

設計了類似現金支付形式的地區不在少數。然而長護險在國內落地之初，是否應該向接受親屬照顧的老人發放現金補貼就備受爭議。在試點一兩年后，多地都呈現出相同的趨勢：控制或減少現金補貼，盡量提高上門護理服務比例。

事實上，嘉興今年對長護政策做出了一些調整。由于去年上門護理服務體系沒有建立起來，由近親屬護理的老人，每月可以收到720元的現金以購買服務。制度和體系調整后，近親屬護理待遇支出下降，轉變為老人能享受更多實際的服務，但一些民眾一下子沒能接受新思路，略有怨言。而在探索模式上略有不同的嘉興平湖區，制度建立伊始，老人只能獲得由機構提供的服務，從沒有購買近親屬護理待遇的說法。

“如果說由未經培訓的家人為失能老人提供照護，長期護理保險為這種情況付費，就變成了一種補貼，像是增發養老金，還會跟民政和醫療救助混為一談，量大了肯定不行，存在政策風險，而且不利于拉動護理產業的發展。”江西省上饒市醫療保險局局長鄭壽慶說。上饒在2016年被列為15個長期護理保險試點城市之一。

在上饒，失能人員可以在居家上門護理服務和自主護理小額補助之間做出選擇。讓上饒醫保主管部門困擾的是，在居家養老的失能人員中，選擇自主護理小額補助的群體比例偏高。長護險實施的第一年，936人開始享受待遇，但910人左右都選了小額補助，其余的主要是已經住在護理機構內的人員，他們本無需進行選擇。這一現象背后的原因包括上門護理服務短缺、公眾觀念沒有轉變、對上門的陌生人抱有戒心、機構能提供的服務內容有限等。

許多試點地區都為上門服務的種類開列出清單，但其中包含洗臉、洗手、喂飯、穿衣等家屬可以完成的服務，在一些意見看來“設之多余、棄之可惜”。

2016年的上饒，沒有一家嚴格意義上的護理院，為老人提供服務的都是養老院，有資質的護理人員只有200多人，全市人口卻有780萬。嘉興的養老產業曾一度如同“盲區”，未能和經濟同步發展，養老服務嚴重短缺。

“如果政府再不培育和發展這個市場，等到現在照料老人的這代人躺在床上的時候，可能會出現無人照顧的現象。”嘉興市醫保局副局長王保國說。

眼下國內的養老護理市場發展遠非完善。長護險在逐漸鋪開的過程中提供了一種策略，即先把有購買力的市場需求創造出來，再去激活提供服務的市場主體，包括吸納和培訓各類護理人員。一些官員也期待，在失能人員家屬接受培訓后，住在家庭環境中的失能人員能獲得更高的生活質量，同時一些有經驗的家屬未來有潛力成為護理服務的指導者、志愿者，為更多人提供服務。

上饒陸續培訓了2000多人，隨著護理隊伍的擴大，選擇拿小額護理補貼的人員下降到70%左右。

“我們對越來越多人接受居家上門護理服務感到滿意，但它依然低于理想值。”上饒市醫療保險局長護辦主任蔣勇告訴《財經》記者，上饒的試點即將從城市向農村推廣，盡管一些護理機構已經將觸角伸向農村，預期推廣早期的小額護理補貼待遇占比還是會非常高。

鄭壽慶計算，當政策向城鄉居民全部鋪開，按照5‰的比例計算，會存在4萬人以上的失能人員，按照1個護理人員服務4名人員來計算，現在的專業隊伍只有理想值的十分之一。

錢從哪里來？

長護險將在更多地區推廣，這樣的政策預期早已釋放，業內普遍認為，未來國家層面將會在長護險的實施上出臺統一的指導和規劃。

中國社科院社會保障實驗室首席專家鄭秉文今年曾指出，在下一步擴大試點中，至少在如下幾個方面予以統一：建立一個什么樣的制度模式、建立一個獨立的保險制度還是與醫保合二為一、制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平、加強部門協同。

針對如何推進制度建設，國家醫保局在今年7月中旬曾做過回應，提出包括“考慮在制度建設中繼續落實個人繳費責任，同時加強單位繳費機制研究，逐步降低醫保基金占比”、“將會同相關部門，探索建立護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法，進一步明確服務內涵、服務標準以及質量評價等技術管理規范”等。

“統一”尚未到來，試點之間的巨大差異開始令一些地方官員擔憂。

“我們急需得到上級的一些指導和要求，如果缺少明確的政策導向，會讓試點地區陷入兩難局面。步子大了，比如擴大范圍、提高標準，有些孤軍深入。從全國層面看，嘉興是一個發達地區，如果出臺國家層面的政策，籌資水平、待遇標準不會高于嘉興，那么嘉興要怎么跟國家政策銜接？我們現在只能穩步推進，但步子小了，老百姓又不答應。”王保國說。

制度統一慢于預期的理由也容易理解。在一個幅員遼闊、地區財力差異巨大的國家，如果要建立一個統一繳費標準、統一待遇的政策，將會極其艱難，從現實看，一些地區在制定城鄉統一的長護政策時已頗費周折。

“五險一金的每一個險和金，都經歷了多少年才建立起來，現在長期護理保險在試點過程中也存在一些爭議。”中國人民大學國家發展與戰略研究院首席研究員黃石松說，爭議包括錢從哪兒來，個人、政府、企業按照什么比例分擔;待遇標準制定過高，政府承擔比例過高，可能會導致制度不可持續;個人和企業承擔比例過高，在當前經濟形勢下又難以得到投保人的認同。

此外，長期護理保險的配套政策和技術標準、規范等還沒有發育完善，醫療保險發展這么多年，哪些品種能報銷、價格多少、按照什么標準支付，都是一串長長的名單，而護理保險會比這些方面更為復雜。“用了什么藥、用了哪些器具、去了幾次，護理人員成本如何計算，要怎么給錢？哪些可以納入護理險報銷的范圍？這些問題很難一下子厘清。”黃石松說。

事實上，服務項目的次數和時間可以測量，但護理服務中還包括大量難以量化的內容，其質量在短期內難以評估，同時在私人住宅中的服務場景特殊、私密，不可能完全實施監控。

北京的石景山區同樣是一個長護險試點。當地一名保險公司經辦人員告訴《財經》記者，他們會定期回訪接受上門服務的家庭。“一個項目多少分鐘，必須要湊夠這個時間，否則會扣機構的服務費，不能拿了政府的錢，但是做得好與壞都不知道。”

錢從何來的問題也無法回避。落實長護險的地區，均從醫保基金的統籌基金中拿出部分來為長護險籌資，但部分省份面臨較大的醫保支付壓力。

作為一個位于中部、經濟并不算發達的城市，上饒在制度建立之初曾遇到籌資上的“波瀾”：醫保部門最初就制定了“三三四”的籌資比例，即醫保基金出30%、財政資金出30%、個人出40%。“一開始財政部門問，能不能財政為每個人出20元，我們覺得不行，一直在爭取，最后財政也通過了。”鄭壽慶回憶。

上饒的長護險正在從城鎮職工向全體城鄉居民推開。蔣勇認為，在推廣長護險時，一個努力的方向是建立穩定可持續的籌資機制，長護險不是市縣級財政有能力扛得起來的，應該像居民醫保一樣，讓中央財政、省級財政承擔起一定責任，才能可持續地做下去。

摸著石頭過河

長期護理保險作為一種新型的社保制度，2016年在國內起步，對許多地區的醫保官員來說，這個制度牽涉到的眾多方面都會帶來挑戰。

“2016年前，工作人員對長護險僅僅是從報紙或者是網上了解到一些，大家都一知半解，甚至一知半解都沒有。”鄭壽慶坦言。2016年起，政府才開始組織人員，了解了日本、臺灣地區、歐洲在這一領域的情況和做法，然后設計調查問卷，收回六七千份結果，發現有90%的公眾支持政府推行長期護理保險制度。在確定此事要做之后，再展開數據測算、帶隊去其他試點地區取經學習、座談會、調研等。

在國內政府機構編制普遍緊縮的情況下，由于長護險的出現，上饒市醫保局新增1個副局長和1個科級職位編制。

上饒的眼光，不只在養老和護理，還在于拉動區域內的就業和經濟發展。上饒長護險的居家護理待遇中，允許家庭采購護理產品，或是租賃、維修，這部分待遇從原來的每人每月180元提高到目前的300元。

全國老年人口的失能率存在不同統計口徑

資料來源。制圖：張玲

“如果2萬人需要，就可以創造每年7000萬元的營業額，我們可以作為優質資源招商引資，長護險能帶動一條產業鏈，成為新的經濟增長點。”上饒醫保局曾這樣向市長匯報。同時，上饒作為江西唯一的長護險試點，未來可以借助實踐經驗對外輸出長護險的各項技術和標準，引進新企業后，企業的大本營也很可能建在上饒，未來再向全省或周邊省份鋪開。

在一些醫保局官員看來，新建立的長護險還能夠為歷史更久的基本醫保探路，這是他們的美好期望——試點城市的長護險基金一般只有一個資金池，把資金從縣抽調到市，實現統籌統支，而醫保實現的市級統籌，是從更低的統籌區域抽調一定資金，形成一筆市級的風險調劑金，并不是完全意義的市級統籌。

不過，事物在起步階段注定要經歷“摸著石頭過河”，既有經驗少，新鮮的嘗試經常處在調試當中。

比如說，不少城市都遇到了前期數據統計不夠準確的問題，基金后續的使用效率受到一定影響。

嘉興2018年的長護險基金收入為4.75億元，但當期結余4.2億元，基金沉淀量超過了90%，制度運行尚未發揮應有的效果。

王保國告訴《財經》記者，在對當地所有高齡老人、失能人員的初步摸底中，測算出重度失能人員的比例為5‰，整個嘉興有400萬來自城鄉的參保人，預期有2萬人會領取待遇。但這個數字有些失真，制度運行一年多后，累計只受理了1.5萬人的失能評定，且并非其中的所有人都為重度失能。同時，最初沒有考慮到重度失能老人接受居家照料的情況，因在養老機構內需要更多資金支持，制度設計得更高的籌資額度，導致基金出現了大量結余。

江蘇南通的一名醫保局官員也曾告訴《財經》記者，南通最初設計制度時借鑒了一家保險公司在江蘇另一城市測算的數據，即失能人員占總人口的5‰左右，并借此擬定了籌資標準，但后期測算發現，失能比例并沒有那么高。

中國社科院世界社保研究中心的一項研究指出，大數據平臺與精算平衡機制對決策的客觀性、科學性有著重要影響，但這兩者在中國的長期護理保險中都尚未建立。中國沒有出臺統一的失能認定和等級評定標準，基礎數據或缺乏、或標準不統一。

僅官方統計的失能率就存在兩個口徑：全國老齡辦的調查數據，2016年全國老年人口的失能率為18.3%，以及“六普”數據，2010年城鎮60歲及以上老年人口失能率為2.5%，農村為3.3%。

此外，部門協同是一個長期存在的問題。今年的政府工作報告，以及國務院辦公廳3月下發的《關于推進養老服務發展意見》都明確提出，加快實施長期護理保險制度試點的要求，除了推動形成基本制度框架以外，還要建立完善養老服務的行業規范、行業監管、收費標準、職業技能等方面的配套政策制度。

“但現階段，這些行業規范、行業監管、收費標準、職業培訓都是醫保部門以外的部門在負責。”王保國表示。

他舉例，醫院內的各個項目都有明確的通過物價局批準的收費標準，但養老服務機構并沒有，收費標準都是自己制定的。在他看來，在接下來長護險制度的深入實施中，這會是一個很大的瓶頸，因為它是一個根本性的配套制度。