管住濫用心臟支架

趙天宇　朱賀

許多心臟病患者會選擇接受心臟支架手術，以清理、支撐堵塞著的動脈。不過，一項最新研究證明，服藥和改變生活方式也許可以達到同樣的效果。

這項耗資1億美元的研究表明，對于那些比較嚴重但病情穩定的心臟病患者來說，接受藥物治療和改變生活方式，并不會比放支架、做搭橋手術的患者有更高的心臟病發作或死亡的風險。

這意味著對于病情穩定的心臟病患者，介入手術、植入心臟支架等應該更謹慎地使用，做這些手術的決定也不應操之過急。這項名為ISCHEMIA的研究，公布于2019年11月16日美國心臟協會（AHA）年會上。

不過，研究人員同時發現，對于頻繁出現心絞痛的患者而言，若要緩解其癥狀，支架或搭橋手術的效果要優于僅靠藥物和改變生活方式的做法。

該研究促使業內反思，給病人植入心臟支架究竟有無必要。研究結果剛面世，心臟支架制造商就遭受了不同程度的沖擊，11月18日，波士頓科學公司股價從開盤到美國東部時間上午10點30分，下跌2.16%;雅培的股價下跌0.867%。

自1984年中國進行了第一例心臟支架介入手術以來，國內的心臟介入手術急增。心臟支架的高回扣給這類“救命”手術蒙上一層陰影，心臟支架的價格虛高、過度使用等現象廣受詬病。

11月20日，蘇州檢察院發布消息，蘇州大學附屬第二醫院核工業總醫院心血管內科主任徐衛亭，因涉嫌受賄于11月15日被提起公訴。蘇州市紀委監委披露，徐衛亭利用職務便利，為他人謀取利益，收受巨額財物，涉嫌受賄犯罪。

近半年來，中國至少已有5名心血管專家接連“落馬”。監管趨嚴，試圖擠出心臟支架的價格水分，但心臟支架的臨床應用回歸合理，仍然長路漫漫。

用支架，還是不用？

ISCHEMIA研究人員將來自37個國家的5000多名參與者隨機分為兩組，兩組都接受了藥物治療和生活方式建議，但只有一組接受了介入手術治療。

心臟介入手術，是將管狀導管滑入腹股溝或手臂的動脈中，穿過血管進入心臟，然后根據需要，或放入支架，或進行心臟搭橋手術。

在320個研究點，研究人員密切觀察了受試者的心臟疾病問題，結果顯示，那些接受介入手術的患者，與那些只接受藥物治療的患者相比，在第一年的心臟病發病率大約高出2%。研究人員表示，這是因為介入手術帶來了額外的風險;第二年結果顯示沒有任何區別;到第四年，接受介入手術治療的患者發病率比僅接受藥物治療和生活方式建議的患者低2%。

研究人員說，這一趨勢意味著兩種治療策略之間沒有顯著的總體差異。

此前，至少有兩項相關研究表明，與單純的藥物治療和改變生活方式的醫療方法相比，動脈清理、支架植入或搭橋手術的介入性治療方法，并不能顯著降低心臟病發作或死亡的風險。

那些冠狀動脈狹窄，但尚未出現急癥、病情穩定的冠心病患者，該如何治療，用藥物還是支架？許多年來，研究人員和臨床醫生一直在激烈爭論。

12年前的一項類似研究，發現對穩定的心血管疾病患者而言，進行血管重建手術沒有益處。彼時，冠心病支架手術十分盛行，這一研究自然遭到了實施介入手術的介入心臟病學家的批評。如今ISCHEMIA研究的結果與之遙相呼應，這項研究被認為價值非同小可。

“這是一項具有里程碑意義的研究，學界將在未來幾年里就這一問題展開討論?！泵绹呐K病學家埃利奧特·安特曼（Elliott Antman）對媒體評論。

不過，這項研究也表明，早期的介入治療方法確實能有效緩解胸痛，且對于左冠狀動脈阻塞的患者，“如果心臟病發作，支架可以挽救生命”。主持ISCHEMIA研究的紐約大學格羅斯曼醫學院臨床科學高級副院長朱迪絲·霍克曼 （Judith Hochman）博士分析。

無論是藥物治療，還是心臟支架手術，最關鍵的是依據患者的實際健康狀況作出謹慎判斷，找到最適宜的治療方案。圖/IC

無論如何，這項研究對浪費嚴重的美國醫療系統是一個警示。

斯坦福大學醫學院心臟病學家、該研究的聯合主席大衛·馬隆（David Maron）博士估計，每個心臟支架植入手術的費用約為2.5萬美元，搭橋手術為4.5萬美元，“僅僅是取消不必要的支架植入手術，每年就可以為美國醫療系統節省5.7億美元”。

研究者認為，推廣這項研究能夠改變美國醫療系統的固疾。然而，將研究成果付諸實踐卻可能面臨重重障礙。

這項研究被指仍存在缺陷，如美國心血管造影和介入治療協會（SCAI）認為，該研究沒有考慮到那些癥狀正在惡化和心臟病發作的病人。對于高危患者，與單純的藥物治療相比，介入性手術和藥物治療雙管齊下才是更好的選擇，更能確保患者安全。

ISCHEMIA研究結果甫一面世，許多心臟支架制造商就感受到不同程度的沖擊。11月18日，波士頓科學公司股價從開盤到美國東部時間上午10點30分下跌了2.16%，雅培的股價下跌0.867%，美敦力保持穩定。

在波士頓科學公司最近召開的三季度分析師電話會議上，首席執行官邁克爾·馬奧尼（Michael Mahoney）表示，ISCHEMIA研究結果或將帶來高達4000萬美元的損失。

心血管專家因回扣紛紛“落馬”

學界和業界一直爭論不休：隨著他汀類心臟藥物的改進，支架和其他介入治療方法，是否對那些心臟病并未發作、但患有穩定心臟病的人更有效？

在美國，心臟支架的使用涉及很多問題，比如手術是醫師和醫院的主要收入來源，而且許多植入支架的患者更愿意將自己的健康歸功于這個手術。