高頻rTMS聯合帕羅西汀治療卒中后抑郁患者的療效觀察

楊紅梅，張 瑩，徐艷鴿

（盧氏縣人民醫院 神經內科一病區，河南 盧氏 472200）

腦卒中后抑郁癥（Post-strokedepression，PSD）為腦卒中并發癥之一，主要表現為情緒低落、語言減少、失眠夢多、身體不適、能力下降、悲觀無價值感等，影響患者生活質量，嚴重者可出現自殘、自殺行為。據統計，腦卒中患者PSD發生率達40%～50%[1]。帕羅西汀為苯基哌啶衍生物，可選擇性抑制5-羥色胺轉運，延長5-羥色胺作用時間，產生抗抑郁作用。高頻重復經顱刺激（rTMS）是一種物理療法，具有無創性，可調節情緒、認知功能、執行功能，受到臨床廣泛關注。本研究以我院PSD患者為對研究對象，予以高頻rTMS聯合帕羅西汀治療，觀察其臨床療效，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2016年11月～2019年3月98例PSD患者，按照治療方法分組，各49例。觀察組男28例，女21例；年齡43～74歲，平均（58.42±7.16） 歲；卒中病程2～8月，平均（5.11±1.14） 月；HAMD評分17～26分，平均（21.47±1.56） 分。對照組男29例，女20例；年齡44～73歲，平均（58.72±6.94） 歲；卒中病程2～9月，平均（5.53±1.42） 月；HAMD評分18～27分，平均（22.25±1.49） 分。2組基線資料（性別、卒中病程、年齡、HAMD評分）均衡可比（P＞0.05）。

二、入選標準 1.納入標準：經顱腦CT、MRI檢查確診為卒中；符合PSD診斷標準；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥17分；患者家屬簽署知情同意書。2.排除標準：意識障礙；癡呆；失語、失用；其他腦器質性疾病；精神異常；帕羅西汀使用禁忌；體內存在金屬性植入物。

三、方法 2組均予以常規腦保護劑、脫水劑、神經營養劑等治療。

1.對照組 予以帕羅西汀治療，早餐口服帕羅西汀20mg/次，1次/d。

2.觀察組 在對照組基礎上予以高頻rTMS治療，選擇CCY-1型刺激儀，取平臥位，頭部不動，線圈直徑125mm，中心位置位于前額葉背外側皮質，與頭皮相切。刺激左側前額葉背外側，頻率10Hz，運動閾值的90%，每次刺激4s，間隔20s，持續刺激20m in，每周5次。2組均治療8周。

四、療效判定標準[2]HAMD評分減分率=（治療前HAMD評分-治療后HAMD評分） /治療前HAMD評分×100%。基本痊愈：情緒低落、失眠夢多等表現基本消失，HAMD評分減分率＞75%；顯效：情緒低落、失眠夢多等表現明顯減輕，HAMD評分減分率51%～75%；好轉：情緒低落、失眠夢多等表現有所改善，HAMD評分減分率25%～50%；無效：情緒低落、失眠夢多等表現未改善，HAMD評分減分率＜25%。總有效率=（臨床治愈+顯效+好轉）/總例數×100%。

五、觀察指標 1.對比2組臨床療效。2.采用HAMD評分、抑郁自評量表（SDS） 評分評估對比2組治療前后抑郁程度，HAMD評分、SDS評分越高，抑郁越嚴重。3.采用睡眠障礙量表（SDRS） 評分、腦卒中專用生活質量評定量表（SS-QOL）評分評估對比2組治療前后睡眠障礙程度、日常生活質量[3]，SDRS評分總分40分，評分越高，睡眠障礙越嚴重；SS-QOL評分總分245分，評分越低，生活質量越差。

六、統計學分析 SPSS 22.0分析數據，計量資料用（±s)表示，t檢驗，計數資料用n（%）表示，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果 一、臨床療效 觀察組治療總有效率95.92%較對照組79.59%高（P＜0.05），見表1。

二、HAMD評分、SDS評分 治療前2組HAMD評分、SDS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），治療8周后觀察組HAMD評分、SDS評分較對照組低（P＜0.05），見表2。

三、SDRS評分、SS-QOL評分 治療前2組SDRS評分、SS-QOL評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），治療8周后觀察組SDRS評分較對照組低，SS-QOL評分較對照組高（P＜0.05），見表3。

討 論 卒中后患者大腦可能存在神經生物學改變，損害情緒中樞、情緒傳導通路，大腦內生化遞質尤其是去甲腎上腺素、5-羥色胺紊亂，引起PSD[4]。PSD會影響患者神經功能，造成患者持久心境低落，增加其精神痛苦，并伴有焦慮、睡眠障礙等，降低患者生活質量。因此，需盡早對PSD患者進行抗抑郁治療，緩解病情，避免患者產生自殺行為。

表1 2組臨床療效對比[n（%）]

表2 2組HAMD評分、SDS評分對比（±s，分）

表2 2組HAMD評分、SDS評分對比（±s，分）

?組別 例數 HAMD評分 SDS評分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 21.74±1.56 12.89±1.14 62.37±3.59 43.50±2.85對照組 49 22.25±1.79 15.33±1.37 61.84±3.36 47.89±3.11 t P 1.504 0.136 9.583＜0.001 0.755 0.452 7.285＜0.001

表3 2組SDRS評分、SS-QOL評分對比（±s，分）

表3 2組SDRS評分、SS-QOL評分對比（±s，分）

組別 例數 SDRS評分 SS-QOL評分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 26.34±2.15 8.79±1.54 146.31±11.75 192.36±28.74對照組 49 25.83±2.04 10.67±1.80 145.76±12.38 180.57±23.25 t P 1.205 0.231 5.555＜0.001 0.226 0.822 2.233 0.028

帕羅西汀是一線抗抑郁藥，能選擇性抑制5-羥色胺轉運體，阻止突觸前膜再次攝取5-羥色胺，增加突觸間隙5-羥色胺濃度，延長并增強5-羥色胺作用，形成抗抑郁作用。動物實驗研究發現，帕羅西汀可引起抑郁模型大鼠海馬區及前額葉皮質環磷酸腺苷反應元件結合蛋白水平升高，發揮抗抑郁作用[5]。帕羅西汀對其他遞質影響較輕，毒副作用小，口服可完全吸收，生物利用度高，有首關效應。但帕羅西汀對抑郁患者焦慮、認知障礙改善較慢。TMS刺激儀可產生局部磁場，在皮質表層形成繼發性電流，影響神經細胞功能。rTMS通過重復刺激某特定皮質部位，刺激局部與情緒有關的皮層功能，重建皮質功能，且在刺激停止后，其生物學效應仍可持續發揮作用，對重塑大腦皮質神經網絡功能具有重要作用。研究表明，rTMS治療抑郁，與調整大腦皮質興奮性，提高大腦5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經遞質水平，促進腦代謝有關[6]。高頻rTMS可聚焦磁場變化，影響大腦情緒中樞，興奮神經細胞，調節腦組織代謝，改變患者精神活動，刺激左側前額葉背外側，調節認知與情感相關區域聯結，改善認知功能，調整情緒，產生抗抑郁效果。多項研究顯示，高頻rTMS治療PSD，對病情緩解及日常生活能力改善的作用比低頻rTMS更顯著[7，8]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率95.92%高于對照組79.59%（P＜0.05），提示高頻rTMS聯合帕羅西汀治療PSD患者，可提高治療效果。本研究還顯示，治療8周后觀察組HAMD評分、SDS評分、SDRS評分低于對照組，SS-QOL評分高于對照組（P＜0.05），說明高頻rTMS聯合帕羅西汀治療PSD患者，能減輕患者抑郁癥狀，緩解睡眠障礙，改善患者生活質量。

綜上所述，高頻rTMS聯合帕羅西汀治療PSD患者，療效顯著，能減輕患者抑郁癥狀，緩解睡眠障礙，改善患者生活質量。