替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎的作用分析

王碧穎，張德厚

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

鮑曼不動(dòng)桿菌具有較強(qiáng)的傳播能力和耐藥性，而廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在全世界范圍內(nèi)呈流行趨勢(shì)，現(xiàn)已成為我國(guó)醫(yī)院引發(fā)重癥肺炎感染的主要致病菌之一[1]。在廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎的治療中，臨床常選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，但其單藥治療效果并不突出。而替加環(huán)素作為首個(gè)應(yīng)用于臨床的甘氨酰四環(huán)素類(lèi)的新型廣譜抗生素，對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有非常高的活性[2]。故本研究旨在探討替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎的作用，從而為臨床用藥提供依據(jù)。

資料與方法 一、臨床資料 選取2016年6月-2019年6月我院收治的60例廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎的患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組 （n=30） 和對(duì)照組（n=30）。觀(guān)察組男性16例，女性14例，患者年齡在20～70歲，平均年齡范圍（56.8±7.4） 歲；對(duì)照組男性17例，女性13例，患者年齡在20～72歲，平均年齡范圍（57.8±7.8） 歲。2組患者的性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均對(duì)本研究知情。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1.患者均符合廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)擬定的《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》[3]中關(guān)于重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)；2.聯(lián)用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療3d以上以及單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療3d以上者；3.年齡大于18周歲；4.臨床病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.合并肺結(jié)核、肺部腫瘤等肺部疾病患者；2.伴嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟等重要臟器疾病；3.伴精神病史或近期服用過(guò)精神類(lèi)藥物者；4.妊娠期及哺乳期婦女；5.不愿參與調(diào)查者。

三、治療方法 對(duì)照組應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療：3g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，配入100m L 0.9%的氯化鈉溶液中，充分稀釋后靜脈滴注，8h/次。觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素治療[4]：50mg替加環(huán)素，配入250m L氯化鈉溶液中，充分溶解后首次用量為200mg，之后維持在100mg，靜脈滴注，12h/次。2組患者均治療14d。

四、觀(guān)察指標(biāo) 1.觀(guān)察2組患者治療前后WBC、CRP水平變化；2.觀(guān)察2組患者的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、音消失時(shí)間、胸片病變消散時(shí)間；3.細(xì)菌學(xué)清除率：依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]（2015版） 對(duì)2組患者的細(xì)菌學(xué)療效進(jìn)行評(píng)定，分為完全清除、部分清除、未清除及再次感染。細(xì)菌學(xué)清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)） /總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)指標(biāo)、臨床癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間均采用（±s）表示，比較采取t檢驗(yàn)；細(xì)菌學(xué)清除率以%表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組治療前后WBC、CRP的比較 治療后，2組的WBC、CRP水平均低于治療前，且觀(guān)察組的WBC、CRP水平均要明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、2組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間的比較 治療后，觀(guān)察組的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、音消失時(shí)間、胸片病變消散時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2組細(xì)菌學(xué)清除率的比較 觀(guān)察組中完全清除19例，部分清除10例，未清除1例，再感染0例；對(duì)照組中完全清除16例，部分清除8例，未清除5例，再感染1例。觀(guān)察組細(xì)菌學(xué)清除率（96.67%） 要明顯高于對(duì)照組（80.00%），2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.435，P=0.035）。

表1 2組治療前后WBC、CRP的比較（±s）

表1 2組治療前后WBC、CRP的比較（±s）

組別 時(shí)間 WBC（×109/L） CRP（mg/L）對(duì)照組 治療前 15.38±7.44 97.68±41.23（n=30） 治療后 13.26±6.35 70.55±38.53 t 1.734 3.846 P 0.043 0.000觀(guān)察組 治療前 15.84±7.62 97.58±40.36（n=30） 治療后 9.14±5.72 46.37±33.64 t 5.625 7.797 P 0.000 0.000 t治療后 3.856 3.782 P 治療后 0.000 0.000

表2 2組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間的比較（±s，d）

表2 2組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間的比較（±s，d）

胸片病變消散時(shí)間對(duì)照組 30 5.34±1.35 11.03±1.34 17.55±3.68觀(guān)察組 30 3.22±1.75 5.63±2.12 12.31±3.52 t 7.674 17.225 8.232 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間images/BZ_66_1760_1112_1793_1146.png音消失時(shí)間

討 論 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，能通過(guò)產(chǎn)生各種質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶（TEM-2，TENT-1，CARB-5等），產(chǎn)生的氨基糖苷純化酶突變基因以及外膜通透性降低等方式引起對(duì)喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥現(xiàn)象。成為醫(yī)院各重癥醫(yī)學(xué)科感染重癥肺炎患者的主要致病菌之一[4]。碳青霉烯類(lèi)抗生素曾經(jīng)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要選擇，隨著臨床用藥增加，出現(xiàn)更多的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，甚至變遷為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。在影響患者身體健康的同時(shí)，還增加了治療時(shí)間與費(fèi)用。因此，積極尋求一種更為有效的抗菌藥物或者有效的藥物聯(lián)合使用對(duì)臨床來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。

替加環(huán)素作為一種新型的甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，具有超廣譜抗菌活性，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、革蘭陽(yáng)性/陰性桿菌、厭氧菌等抗菌效果顯著，能明顯克服或抑制核糖體保護(hù)和細(xì)菌外排泵作用，且具有較長(zhǎng)的藥物半衰期和較為廣泛的組織分布。有研究[6]表明，替加環(huán)素對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌效果顯著。本研究通過(guò)對(duì)60例廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎的患者分別應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和聯(lián)用替加環(huán)素治療，研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組的WBC、CRP、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、音消失時(shí)間、胸片病變消散時(shí)間均少于對(duì)照組，細(xì)菌學(xué)清除率要高于對(duì)照組，上述比較差異均具有顯著性（P＜0.05）。這充分說(shuō)明了替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作用于重癥肺炎患者的效果要明顯優(yōu)于單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的治療效果。

綜上所述，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起重癥肺炎有臨床意義，是臨床可以聯(lián)合使用的方案，但如何在提高XDR清除率同時(shí)不增加耐藥性方面還需進(jìn)一步的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。