升主動脈擴張包裹術的臨床治療經驗探討

王文杰，陶 杰，白向鋒，梅 松，雷 雨，李 斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科，云南 昆明 650032）

主動脈包裹術是用于治療升主動脈擴張的一項外科技術。由Robicsek等1971年首次報道了升主動脈包裹術的治療結果[1]，而最早報道是1951年應用于腹主動脈瘤的治療[2]。主動脈包裹術通常應用一種人工血管組織來縮小血管直徑，例如：滌綸人工血管，國內也有使用自體心包來包裹的報道[3]。目前單純升主動脈包裹術的治療結果報道不多[4-9]。多數治療結果報道是合并主動脈切開成形，其中包括切除擴張的主動脈壁或者更為復雜者[10]。單純主動脈包裹術主要適用于中度主動脈擴張（直徑40～55mm）合并其他心臟手術的病人，相關報道提出55mm是升主動脈包裹上限[11,12]。

我們隨訪了不合并主動脈切開的單純主動脈包裹術的病人結果。目的是評估單純行升主動脈包裹術患者早期死亡率和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料 自2013年1月-2017年12月37例升主動脈擴張患者接受升主動脈包裹術，本組病人選擇是患者平均年齡偏高，平均年齡達65.5歲，升主動脈擴張直徑40～55mm，且不合并主動脈夾層和主動脈竇部、弓部擴張，針對升主動脈擴張行單純升主動脈包裹術。具體資料見表1。

患者中有1例僅行主動脈包裹術，其余的36例合并心臟其他手術，合并主動脈瓣手術的有32例，見表2。

二、手術方式 常規切開心包，顯露升主動脈，分離升主動脈和肺動脈從竇管交界水平到無名動脈。所有主動脈包裹手術是在體外循環心臟跳動的情況下進行的，此時動脈插管仍保留未拔出（其中24例插管位于擴張升主動脈遠端，13例選擇股動脈插管）。在升主動脈開放后，剪取長度合適的直徑30～34mm滌綸人工血管，放置在升主動脈擴張的水平。3-0prolene從近端連續縫向遠端，人工血管連接處墊有合適寬度的滌綸血管片，以防線切割擴張升主動脈。最后，用5-0prolene單針縫合近端人工血管和遠端人工血管于主動脈壁上，防止包裹的人工血管移位。本組入選冠脈搭橋術患者均應用大隱靜脈橋，橋血管的近端吻合位于無名動脈。

結 果

術后早期患者無一例死亡。其中2例患者二次開胸止血，1例患者術后第五日出現腦梗塞，3例患者出現呼吸功能不全延長脫離呼吸機時間。所有患者無切口感染，均順利出院。

圍手術期資料：患者術后一周復查超聲心動圖顯示，患者無升主動脈擴張和主動脈夾層出現。升主動脈包裹段平均直徑（30.1±1.8） mm。隨訪時間平均數為（18.5±8.5） 月（范圍為12～36月）。患者有3例死亡，1例死于腎功能衰竭，1例死亡呼吸功能衰竭，1例患者瓣膜置換術后抗凝過度，消化道大出血死亡。無一病例出現主動脈夾層、擴張和人工血管移位。患者術后以及隨訪期間心臟彩超顯示主動脈竇部未見明顯擴張（擴張范圍1～3mm），升主動脈竇管交界以上部分直徑未見明顯擴張(擴張范圍2～4mm)。同期CT隨訪結果與超聲心動圖結果一致。

表1 患者資料

表2 主動脈包裹術合并其他心臟手術

討 論

本研究所選患者為升主動脈中度擴張（直徑40～55mm），年齡平均在65.5歲，術前評估風險，患者對升主動脈置換耐受性差，選擇升主動脈包裹術為了患者更容易規避圍手術期風險，降低圍手術期的死亡率，隨訪期間雖有3例患者死亡，但無主動脈相關事件發生而死亡。

升主動脈擴張是主動脈瓣疾病常見合并癥。無其他合并癥（如：馬凡氏綜合征或者主動脈瓣先天畸形[14]）時升主動脈置換術的臨界值為55mm。到目前為止，對于中度擴張的病例是選擇置換還是觀察沒有統一標準。Rylski等最近報道小于上述標準的主動脈切開處理[15]，報道顯示對于需要行心臟手術的患者對升主動脈擴張早期干預也是可行的。

升主動脈置換術相對單純升主動脈包裹術延長主動脈阻斷時間和體外循環時間，同時增加了出血的風險。主動脈包裹術相對于主動脈置換術能減少阻斷時間和減少血液損失[4,16,17,22]。這項技術是容易推廣容易訓練，是一項用于不合并主動脈鈣化和主動脈直徑小于55mm病人的安全便捷的手術方式。我們認為：升主動脈包裹術應在體外循環下進行，這樣可以對主動脈壁損壞是一種保護，同時可以更好的控制血壓和避免出血。

當前，一些研究顯示單純主動脈包裹術有良好的中期結果[4-9]。研究分析結果顯示，主動脈包裹術早期死亡率為0.4%[10]。兩個最大的數據研究表明單純性主動脈包裹術無早期和晚期相關死亡率[4,6]。此外，最近發表的生物力學分析報道顯示主動脈包裹術能降低主動脈壁的應力，降低主動脈夾層的發生。包裹術后主動脈事件的發生率降低了[10]。然而，也有一些升主動脈包裹術相關并發癥的報道病例：主要是包裹的移位和根部的擴張[19-21]。根據外科醫生的經驗，人工血管需固定在主動脈的近端和遠端可以防止以移位[6]。

因此，主動脈包裹術可以作為一種安全的術式，在患者行其他心臟手術的同時進行[23]。特別針對中度擴張的升主動脈，主動脈包裹術是一個合理的選擇。不會延長心臟的缺血時間，同時亦能降低主動脈直徑未達到置換標準而進行置換手術的相關并發癥的發生率。

結 論

結果表明：單純升主動脈包裹術有良好的近期隨訪結果。在隨訪期間，患者未出現主動脈包裹術相關死亡或者其他主動脈包裹相關并發癥。因此，主動脈包裹術在治療升主動脈中度擴張的病例中，可以作為一種安全的外科手術方式來選擇。