直腸癌螺旋CT直腸系膜浸潤程度及螺旋CT環周切緣狀態與預后的關系

王 瀟 王夏武 陳 剛 張雪松

結直腸癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，其死亡率居在所有惡性腫瘤排名第3，其發病率具有性別差異，女性發病率僅次于乳腺癌，而男性發病率則位于前列腺癌和肺癌之后[1-2]。在所有結直腸癌中，直腸癌占60%～70%，近年有數據提示其發病率呈明顯上升，引起重視[3]。有研究表明，腫瘤直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態與患者預后密切相關，而其檢查金標準仍為術后病理組織學檢查[4]。近年大部分學者均發現術前評估是患者術式選擇及個體化治療方案的制訂的重要參考方法[5]。多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)是直腸癌目前重要術前評估方法之一，在鑒別直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態上有較好的敏感度及準確度[6]。本研究選取115例直腸癌患者進行回顧性分析，探討直腸癌螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態與患者臨床病理特征及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2013年10月于本院診治的115例直腸癌患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均行全直腸系膜切除術，且術后病理檢查確診為直腸癌者；②術前所有患者均行螺旋CT檢查；③臨床資料和隨訪資料均完整；排除標準：①合并其它惡性腫瘤者；②合并其它危急生命的疾病者；③入組前接受任何治療者；④依從性較差者。所有患者均簽署知情同意書。男性72例，女性43例；年齡：<60歲48例，≥60歲67例；腫瘤直徑：<5 cm 70例，≥5 cm 45例；病理類型：隆起型17例，潰瘍型79例，彌漫性浸潤型19例；腫瘤位置：前壁30例，側后壁85例。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢測及評判標準 于檢查前1 h對所有患者進行清潔灌腸，并囑患者飲用清水500～1 000 ml，使膀胱呈充盈狀態以消除腸管干擾。掃描前，用充氣肛管向直腸和結腸內灌入適量氣體，使其處于充分擴張狀態。在不同情況下分別執行仰臥位和俯臥位，用西門子Definition AS 64排128層螺旋CT從骸骼關節上方到坐骨結節下緣進行掃描，具體參數為：電壓為120 kV，電流為259 mA，掃描層厚為5 mm，矩陣為512×512，螺距為0.8～1.0；用團注法注射碘海醇100 ml，后將數據傳至工作站，由兩名高年資放射科醫師進行雙盲閱片，評估直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態。

評判標準[7]：明確直腸系膜厚度和固有肌層到腫瘤外緣的距離，其浸潤程度=直腸系膜厚度/固有肌層至腫瘤外緣距離，可分為Ⅰ～Ⅲ度：Ⅰ度< 1/3；Ⅱ度在1/3 和 2/3之間(包含1/3和2/3)；Ⅲ度>2/3。 明確腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離，其中環周切緣陰性是指腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離> 1 mm；環周切緣陽性是指腫瘤外緣距盆筋膜臟層距離≤1 mm。

1.2.2 直腸癌診斷及分期標準 直腸癌診斷標準[8]：在MSCT圖像上，直腸癌常表現為腸壁不規則增厚，根據Burtons等CT分期標準，腸壁厚度增厚≥5 mm即為腫瘤存在的證據。

分期標準[8]：T分期主要包含4期，其中T1期是指腸腔內腫物未見任何可見腸壁畸形；T2期是指腸壁增厚>5 mm，且腫瘤局限于腸壁內，強化明顯，外緣光整，外周脂肪間隙清晰可見，腸腔內無明顯狹窄；T3期是指直腸外壁與周圍脂肪間隙模糊不清，呈毛刺狀，緊貼管壁可見索條狀或者結節樣軟組織影，強化明顯；T4期是指腸壁周圍脂肪間隙消失，或已浸潤周圍器官，或為穿孔性腫瘤，侵犯臟層腹膜。N分期分為3期：其中N0期是指不存在淋巴結轉移；N1期是指可見1～3個淋巴結擴大；N2期是指可見4個以上淋巴結擴大。M分期分為2期：其中M1期是指可見肝、肺等遠處轉移或者引流區以外的淋巴結轉移，M0期是指任何不符合M1者。

1.3 隨訪

治療結束后，對所有患者隨訪5年，記錄患者局部復發、遠處轉移及生存狀態。隨訪方式主要包括電話隨訪、上門隨訪及定期復查等。

1.4 統計學方法

本研究所有數據均用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗比較；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，用Log-rank比較生存率；以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果及患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態

本研究對115例患者進行隨訪。術后局部復發者19例(16.5%)，遠處轉移者40例(34.8%)，死亡者50例(43.5%)，術后5年生存率為56.5%。

本研究115例患者中，按浸潤程度分類為：Ⅰ度48例，Ⅱ度33例，Ⅲ度34例；按環周切緣狀態分類：陽性者22例，陰性者93例。

2.2 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者臨床病理特征的關系

螺旋CT直腸系膜浸潤程度在患者不同腫瘤直徑、T分期、N分期和M分期臨床病理特征上差異明顯，有統計學意義(P<0.05)；但在患者不同性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤位置及分化程度上差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者預后的關系

患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度不同，其局部復發率、遠處轉移率及死亡率差異明顯，有統計學意義(P<0.05)，見表2；經Kaplan-Meier法分析及Log-rank比較發現患者螺旋CT直腸系膜浸潤程度不同，其生存時間和生存率均差異明顯，有統計學意義(P<0.05)，見圖1A。

2.4 螺旋CT環周切緣與患者臨床病理特征的關系

螺旋CT環周切緣狀態在患者不同腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期和M分期臨床病理特征上差異明顯，有統計學意義(P<0.05)；但在患者不同性別、年齡、腫瘤類型及分化程度上差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.5 螺旋CT環周切緣與患者預后的關系

患者螺旋CT環周切緣狀態不同，其局部復發率、遠處轉移率及死亡率差異明顯，有統計學意義(P<0.05)，見表2；經Kaplan-Meier法分析及Log-rank比較發現患者螺旋CT環周切緣狀態不同，其生存時間和生存率均差異明顯(P<0.05)，見圖1B。

表1 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者臨床病理特征的關系

表2 螺旋CT直腸系膜浸潤程度與患者預后的關系(例，%)

圖1 螺旋CT直腸系膜浸潤程度及環周切緣與患者生存的關系分析

3 討論

盡管近年分子診療技術進展迅速，手術治療仍然是目前直腸癌患者的首選方案[9]。對腫瘤局限于直腸壁的患者，根治性手術即可達到目的；但對腫瘤已侵襲直腸系膜、周圍筋膜及鄰近結構時，須聯合新輔助放化療及根治性手術才可降低復發及遠處轉移率，以最大程度延長患者生存時間[5,10]。因此認為，做好術前評估是保證以上治療順利進行的基礎。在直腸癌中，術前評估主要包括腫瘤分期、腫瘤浸潤深度及環周切緣狀態等，是影響患者近遠期療效的重要因素[11]。而影像學檢查是目前能較為客觀、全面明確以上術前評估內容的重要手段，主要包括核磁共振、超聲檢查及電子計算機斷層掃描等[12]。近年，大量研究表明，MSCT檢查，分辨率高，對鑒別直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態有著較好的準確度和敏感度[13]。本研究即采用MSCT對患者浸潤深度及環周切緣狀態作出判斷。

在本研究中，MSCT評估直腸系膜浸潤程度與腫瘤直徑、T分期、N分期和M分期等臨床病理特征相關，而MSCT評估環周切緣狀態與患者腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期及M分期相關，這是因為當T1和T2期腫瘤未侵犯患者直腸系膜時，MSCT判斷環周切緣陰性，而當T3期腫瘤直腸系膜存在一定能程度浸潤時，MSCT可表現為環周切緣陽性，當T4期腫瘤侵犯周圍臟器時，MSCT則均顯示環周切緣陽性。這與任勝等[14]部分研究結果基本一致，提示腫瘤直徑越大，TNM分期越高，腫瘤浸潤程度越高，環周切緣陽性率越高。本研究還分析了MSCT腫瘤浸潤程度和環周切緣狀態與患者預后的關系，發現浸潤程度越高，環周切緣陽性率越高；其局部復發率、遠處轉移及死亡率越高；這是因為隨著直腸癌直腸系膜浸潤程度增加，患者淋巴結轉移及遠處轉移率越高；反過來，隨著直腸癌患者N分期增加，轉移淋巴結數量增加，腫瘤直腸系膜浸潤程度和遠處轉移率增加，最終均導致患者死亡，三者相輔相成。此外，本研究通過繪制Kaplan-Meier曲線和Log-rank檢驗發現患者MSCT腫瘤浸潤程度和環周切緣狀態不同，其生存時間和生存率均差異明顯(P<0.05)，且多表現為浸潤程度越高，環周切緣陽性，患者生存時間越短，5年生存率越低，提示腫瘤浸潤程度和環周切緣狀態與直腸癌患者生存狀況密切相關，提示其有望成為預測患者預后的指標之一。

綜上認為，旋CT直腸系膜浸潤程度及環周切緣狀態在不同TNM分期、腫瘤直徑及遠處轉移等臨床病理特征上差異明顯，與直腸癌患者預后呈負相關，值得臨床關注。但本研究受樣本量和對象分布范圍的限制，有待后續繼續擴大樣本量進行多中心臨床研究，以提高結果可信度。