盆底自主神經保留在直腸癌腔鏡切除手術中的應用價值

周廷亮 張 躍 蔣篤均 蔡 彬

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀，病變發展到一定程度后會出現便秘、血便、里急后重等現象，甚至侵犯鄰近組織器官，嚴重影響患者生活質量[1]。外科手術治療為直腸癌治療有效方法，但因直腸位于盆腔深處，且解剖結構復雜，術后易產生排尿功能以及性功能障礙[2]。盆腔自主神經保留(pelvic autonomic nervepreservation，PANP)是目前最大限度減少排尿以及性功能損傷的方法[3]，本研究遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則，在直腸癌腔鏡下行PANP切除手術，探討其對直腸癌患者排尿功能、性功能以及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會批準，150例患者為本院2011年6月至2016年6月收治的直腸癌患者，均為男性。根據隨機數字表法將150例患者隨機分為腹腔鏡組(n=75)和開腹組(n=75)，腹腔鏡組患者年齡40～60歲，平均(51.28±6.21)歲，腫瘤直徑0.6～7 cm，平均(3.26±2.09)cm，Dukes’A期10例、Dukes’B期41例、Dukes’C期24例。開腹組患者年齡41～60歲，平均(52.86±6.77)歲，腫瘤直徑0.5～6.5 cm，平均(3.12±2.03)cm，Dukes’A期11例、Dukes’B期42例、Dukes’C期22例。2組患者年齡、腫瘤直徑、Dukes分期等沒有明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①男性，且年齡≤60歲；②經腸鏡和影像學、病理學確診為直腸癌；③術前無排尿功能和性功能障礙；④患者知情同意。排除標準：①Dukes’D期患者；②術前有排尿功能障礙和性功能異常者；③多發性直腸癌；④術前有放療史者。

1.2 方法

開腹組患者氣管插管全身麻醉滿意后，遵循TME原則行開腹PANP直腸癌根治術。

腹腔鏡組患者氣管插管全身麻醉滿意后，取頭低30°右傾位，遵循TME原則行腹腔鏡下PANP直腸癌根治術。采用4孔法或5孔法建立人工氣腹，CO2壓力12～15 mmHg。從直腸系膜內側骶岬水平處開始銳性分離腸系膜，將腸系膜下動脈鞘附近根部周圍脂肪組織剔除，并在距根部約2 cm處離斷腸系膜下動脈，清掃根部淋巴結，保留上腹下叢神經，同時離斷胰腺下緣水平處腸系膜下靜脈。然后分離乙狀結腸和直腸系膜，注意保護輸尿管和性腺血管，沿兩側髂總動脈內側直腸系膜邊緣解剖至盆腔，銳性分離疏松組織，過程中注意保護下腹下叢神經，緊貼直腸處離斷側韌帶。采用線形切割吻合器將距腫瘤下方3～4 cm處腸管切斷，依據腫瘤位置在腹部做一切口，切口長度約6 cm，將乙狀結腸從切口牽出，在距腫瘤近端10～15 cm處離斷后進行荷包縫合，納入腹腔，吻合器置入肛門完成吻合。

1.3 觀察指標

圍手術期指標：觀察并記錄2組患者手術時間、術后排氣時間、尿管拔出時間、切除淋巴結數、術后并發癥情況。

排尿功能：于術后2周采用尿動力學測定儀(萊博瑞，Delphis)測量2組患者排尿量、最大尿流率以及殘余尿量。評價2組患者排尿功能障礙，Ⅰ級：排尿順利，無障礙；Ⅱ級：排尿輕度障礙，殘余尿量少于50 ml，有尿頻現象；Ⅲ級：排尿中度障礙，殘余尿量多于50 ml，個別情況需導尿治療；Ⅳ級：排尿嚴重障礙，需導尿治療。

性功能：于術后3個月，上門或電話隨訪評價男性性功能，性功能評價指標分為勃起功能和射精功能。勃起功能分3級，Ⅰ級：勃起正常，與術前比較沒有差別；Ⅱ級：可部分勃起，與術前比較勃起硬度下降；Ⅲ級：完全無法勃起。射精功能分3級，Ⅰ級：有射精，射精量基本正常；Ⅱ級：發生逆行射精；Ⅲ級：無射精。

生活質量：于術后6個月，采用SF-36生活質量[4]調查問卷評價2組術后生活質量。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較

腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組(P<0.05)，術后排氣時間、尿管拔出時間顯著短于開腹組(P<0.05)，2組切除淋巴結數和并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者排尿功能比較

術后2周，2組排尿量差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組最大尿流率顯著高于開腹組，殘余尿量顯著少于開腹組，排尿功能障礙顯著輕于開腹組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者圍手術期指標比較

表2 2組患者排尿功能比較

2.3 2組患者性功能比較

術后3個月，腹腔鏡組患者勃起功能和射精功能均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者性功能比較(例，%)

2.4 2組患者術后生活質量比較

腹腔鏡組患者術后6個月生活質量各項評分均顯著高于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后生活質量比較分)

3 討論

TME是公認的可降低復發率、提高長期生存率的直腸癌根治術式，但因TME術式切除范圍大，術后易引發男性患者排尿以及性功能障礙，嚴重影響患者生活質量[5]。PANP是由日本土屋周二首次提出，有研究報道，TME基礎上行PANP直腸癌根治手術是目前臨床治療直腸癌的最好方法，不僅能達到直腸癌根治效果，還能最大限度減少排尿以及性功能損傷[6]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患手術時間較開腹組較長，但術后排氣時間和尿管拔出時間較開腹組較短，與韓剛[7]和賀利榮等[8]研究結果一致。腹腔鏡組手術時間較長可能與腹腔鏡手術操作相對復雜或腹腔鏡技術經驗累積不夠有關。由于腹腔鏡手術切口小，術中損傷出血少，患者術后腸胃功能恢復較快[9]，故排氣時間明顯縮短，同時因腹腔鏡局部放大作用，便于醫師觀察操作，切除直腸系膜時可減少神經損傷以及膀胱等臟器牽拉，從而縮短尿管拔出時間[10]。

本研究結果提示腹腔鏡下行PANP根治術較開腹下行PANP根治術對近期排尿功能、性功能影響較小，患者術后生活質量較高。2組手術均會引起近期不同程度排尿功能和性功能障礙，可能原因有：手術操作中損傷了支配膀胱相關神經和支配性功能相關神經；膀胱在直腸切除后移位；手術過程中導致的無菌性膀胱周圍炎癥；血管損傷出血以及精神因素等[11]。腹腔鏡下PANP根治術之所以對排尿功能、性功能影響較小，是因為腹腔鏡可放大盆腔內各解剖結構，使醫師更加準確辨認神經和血管，減少對神經血管的誤傷。其二，腹腔鏡下采用銳性分離，可減少開腹手術推壓或牽拉造成的腸周圍組織挫傷。其三，腹腔鏡超聲刀可避免開腹手術解剖電刀熱傳導效應造成的神經組織熱損傷，并達到止血效果[12]。鄔祖立等[13]對直腸癌患者行腹腔鏡TME+PANP術和開腹TME+PANP術效果進行比較，發現術后2周，腹腔鏡組近期排尿功能明顯較好；術后3個月，腹腔鏡組和開腹組排尿功能障礙發生率差異無統計學意義，說明PANP利于排尿功能自行恢復，腹腔鏡組近期排尿功能較好，提示腹腔鏡手術對膀胱周圍組織創傷反應小。

綜上所述，腹腔鏡下行PANP術，可充分利用腹腔鏡優勢，在手術操作中能更好保護盆底自主神經，減少神經損傷性排尿功能障礙和性功能障礙，有利于術后身體各功能恢復，提高術后生活質量。