腹腔鏡胃癌根治術對胃癌患者免疫功能及微轉移的影響

李煜慶 梁 明 劉曉晨

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，好發年齡在50歲以上，具有顯著的地域性差別[1-2]。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡技術在胃癌手術中的應用進一步得到認可[3]。特別是完全腹腔鏡全胃切除能取得較好的近期療效，且能達到與開腹手術相同的根治效果[4-5]。當前“微轉移(micrometastasis)”在腫瘤研究中受到廣泛重視，淋巴結微轉移一般指常規檢測手段不能發現的腫瘤轉移灶[6]。本文具體探討了腹腔鏡胃癌根治術對胃癌患者免疫功能及微轉移的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

采用回顧性研究方法，選擇2014年1月到2017年9月在我院進行診治的早期胃癌患者122例作為研究對象，納入標準：術前診斷為胃癌，且得到術后病理證實；淋巴結轉移灶無融合并包繞重要血管；無顯著手術禁忌者；醫院倫理委員會批準了此次研究；臨床資料完整；患者心肺功能良好，無合并其他疾病者，在自愿條件下簽署了知情同意書。排除標準：術中被迫中轉開腹的患者；行聯合臟器切除術者；臨床資料缺乏者。根據手術方法的不同分為研究組61例與對照組61例，兩組患者的腫瘤直徑、體重指數、組織學類型、腫瘤部位、性別、年齡等對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫師施行，對照組給予根治性全胃切除術31例，根治性遠端胃切除術30例。研究組給予腹腔鏡根治性全胃切除術32例，腹腔鏡根治性遠端胃切除術29例。

在腹腔鏡手術中，嚴格按照腹腔鏡及胃癌手術的治療規范實施，嚴格遵循無瘤原則。采用氣管插管全身麻醉，弧形五孔法腹壁戳孔入路，建立CO2氣腹，氣腹壓力為12 mmHg左右。探查腹腔，離斷胃與十二指腸，切除病灶，從切口拖出，胃部行結腸前胃空腸側側吻合，絲線間斷縫合，逐層縫合切口。

在開腹手術中，采用氣管插管全身麻醉，取上腹正中15～20 cm切口，逐層入腹后放置切口保護圈，充分暴露術野。以電刀游離大網膜，沿橫結腸上緣向左向右分離，剝離橫結腸系膜前葉，后續處理同觀察組。

1.3 觀察指標

①記錄兩組的術中出血量、術后排氣時間、手術時間、術后住院時間、術后留置導尿時間等。②記錄兩組術后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發癥發生情況。③所有患者在術后1 d與術后14 d抽取外周靜脈血4～6 ml，應用流式細胞儀對外周血CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞水平進行測定，嚴格遵守操作說明書進行。④在術后6個月與12個月檢測患者微轉移發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.00軟件分析，計量數據與計數數據以均數±標準差、率等表示，對比為t檢驗與卡方χ2分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 圍手術指標對比

兩組手術患者均獲得成功，無中轉開腹情況，研究組的術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后留置導尿時間顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 術后并發癥對比

研究組術后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發癥發生率為3.3%，顯著低于對照組的19.7%(P<0.05)，見表3。

表2 兩組圍手術指標對比

表3 兩組術后并發癥發生情況對比/例

2.3 免疫功能變化對比

研究組術后14 d的CD3+、CD4+值高于術后1 d，研究組高于對照組，對比差異都有統計學意義(P<0.05)，兩組CD8+值在組內與組間對比差異都無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后不同時間點的T淋巴細胞水平變化比較

2.4 微轉移情況對比

研究組術后6個月與12個月的微轉移發生率分別為0和3.3%，顯著低于對照組的9.8%和16.4%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后微轉移情況對比(例，%)

3 討論

胃癌是1種全球性的疾病，當前我國每年新發胃癌人數將近50萬，列我國第二位惡性腫瘤相關致死原因[7]。現代研究表明胃癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其發生是1個多因素、多步驟、進行性發展的過程[8]。在胃癌人群中，大約10%表現為家族聚集傾向。目前胃癌的治療原則依然外科手術治療，但是傳統開腹手術對患者的創傷比較大，術后恢復比較慢，也容易出現術后并發癥[9]。

隨著腹腔鏡手術技術的提高，使腹腔鏡治療胃癌的適應癥也逐漸擴大。不過如何能在保證患者生存率的情況下，通過腹腔鏡技術，使患者減輕創傷、保障手術安全、改善患者生存質量，是當前研究的熱點[10-11]。本研究顯示兩組手術患者均獲得成功，無中轉開腹情況，研究組的術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后留置導尿時間顯著少于對照組(P<0.05)；研究組術后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發癥發生率為3.3%，顯著低于對照組的19.7%(P<0.05)。當前也有研究顯示，Ⅲ期以內的胃癌患者都可以選擇腹腔鏡下完成根治手術，對局部有浸潤的則可行聯合臟器切除，從而促進患者康復[12]。從機制上分析，腹腔鏡下操作輕柔，對臟器干擾較小，更有助于腸功能的恢復，有利于患者的早期活動和恢復，減少了術后并發癥的發生[13]。

在胃癌手術治療中，手術、疾病與麻醉都存在一定的應激作用，可影響患者的免疫功能[14]。本研究顯示研究組術后14 d的CD3+、CD4+值高于術后1 d，研究組高于對照組，對比差異都有統計學意義(P<0.05)，兩組CD8+值在組內與組間對比差異都無統計學意義(P>0.05)，表明腹腔鏡的應用有利于機體免疫功能的恢復[15]。不過要手術中要注意以下事項：手術者熟悉胃周腹腔鏡下解剖特點，行淋巴結清掃時力求整塊切除原則，一定要在正常的解剖平面進行手術操作，從而徹底清掃各組相關淋巴結，減少對患者免疫功能的影響[16]。

胃癌的轉移是包括腫瘤細胞與宿主間質和宿主細胞間的一系列復雜步驟組成的結果，涉及到新生血管形成、腫瘤細胞的黏附改變、細胞增殖改變、腫瘤細胞的遷移、細胞外基質降解增加等[17-18]。微轉移是指腫瘤在發展過程中腫瘤細胞播散至機體其他任何組織器官非血液系統的惡性腫瘤，在胃癌術后中的發病率比較高[19]。有研究表明胃癌患者多伴隨有淋巴結微轉移。但從微轉移發展到臨床轉移是1個涉及腫瘤本身的生物學特性、機體的免疫狀態等相當復雜的過程[20]。本研究顯示研究組術后6個月與12月的微轉移發生率分別為0.0%和3.3%，顯著低于對照組的9.8%和16.4%(P<0.05)，表明腹腔鏡的應用能減少胃癌患者的術后為轉移率。不過本研究也有一定的不足，研究的樣本數量有待提高，且收集樣本有一定的偏倚性，將在下一步進行深入分析。

綜上所述，相對于開腹手術，腹腔鏡胃癌根治術在胃癌患者中的應用能改善免疫功能，促進患者的康復，減少術后并發癥的發生，降低微轉移發生率。