胃癌根治術中右美托咪定輔助全麻對患者圍手術期疼痛及肺功能的影響

殷霞麗

胃癌為臨床常見惡性腫瘤之一，惡性程度較高，是明顯危及患者生命安全的疾病。根治性手術為早期胃癌的首選治療手段，其療效已得到臨床認可，但創傷較大，術后患者疼痛明顯[1]。手術創傷和麻醉、疼痛管理等因素有關，近年來隨著臨床麻醉技術的進步和發展，胃癌根治術麻醉藥物的應用已明顯改善，全身誘導麻醉的麻醉深度較好，但麻醉藥物的用量較大，術中容易出現高血壓及術后蘇醒慢，躁動等并發癥[2]。右美托咪定具有可控性好、呼吸抑制作用小等優點，可減輕手術所致的應激反應，減少麻醉藥用量，現已廣泛開展于術前用藥及術后鎮痛等領域中[3]。但有研究報道[4]，右美托咪定存在惡心嘔吐、寒戰等不良反應，因此其安全性尚存爭議。本研究旨在分析胃癌根治術中右美托咪定輔助全麻對患者圍手術期疼痛及肺功能的影響，為右美托咪定在胃癌根治術中的應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年5月在我院接受胃癌根治術治療的60例胃癌患者為研究對象，納入標準[5]：經臨床癥狀、病史、實驗室、影像學及病理組織等檢查明確診斷為早期胃癌；測量病灶超過1個；腫瘤無轉移；全身營養狀態良好。排除標準：接受新輔助放化療；近期使用激素、抗氧化劑、抗血小板等藥物；腹腔粘連或者腹部手術史；自身免疫或者血液系統病變；重要臟器異常；非原發性胃癌或者胃癌復發者。60例患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男性17例，女性13例；年齡41～68歲，平均(56.51±7.65)歲；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例；美國麻醉師協會(ASA)：Ⅰ級11例、Ⅱ級19例。觀察組男性14例，女性16例；年齡40～67歲，平均(55.43±8.39)歲；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；ASA：Ⅰ級14例、Ⅱ級16例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者入室后均接通心電監護儀，常規監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率、心電圖等，建立靜脈通路。觀察組在麻醉誘導前10 min靜脈泵入0.5 U/kg右美托咪啶，再以0.2～0.6 μg/(kg·h)維持泵注，于術前30 min停止。對照組同期予以等量生理鹽水。麻醉誘導：依次靜脈注射0.04 mg/g咪達唑侖、4 μg/kg芬太尼、0.5～1.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。再持續靜脈泵注0.04～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼及1.5～2.5 mg/kg丙泊酚以及泵注順式阿曲庫胺以維持肌松及鎮痛。兩組術后均予以0.9%氯化鈉注射液+0.3 μg/kg·d芬太尼靜脈自控鎮痛，負荷劑量為2 ml，持續劑量為2 ml/h。記錄兩組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，瑞芬太尼及丙泊酚用量和不良反應發生情況。

1.3 觀察指標

采集患者術前及術畢24時2 ml外周肘部靜脈血，采用GFX105型血液分離機(遼陽祥隆制藥機械有限公司)分離血清，保存在-20 ℃低溫箱中待檢。予以放射免疫法檢測血清前列腺素E2(PGE2)、P物質(SP)。術前及術后24 h應用Masterscreen型肺功能測量儀(耶格有限公司)測定患者最大自主通氣量(MVV)、每分鐘靜息分鐘通氣量(VE)、1秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量(RV)、總肥容量(TLC)。術后24 h進行視覺模擬評分(VAS)：總分為0～10分，分數越高說明疼痛程度越明顯。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組麻醉質量、麻醉用藥量比較

兩組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較無統計學差異(P>0.05)，觀察組瑞芬太尼及丙泊酚用量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉質量比較

2.2 兩組不同時間點PGE2、SP比較

術前兩組PGE2、SP比較無統計學差異(P>0.05)；術后兩組PGE2、SP均上升，觀察組上升幅度更小，觀察組VAS低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不同時間點肺功能比較

術前兩組肺功能比較無統計學差異(P>0.05)；術后24 h兩組RV/TLC均上升，(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均下降，觀察組變化幅度更小(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不同時間點PGE2、SP比較

表3 兩組不同時間點肺功能比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組均有躁動、心動過速、惡心嘔吐、寒戰及術后低血壓發生，組間總不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較(例，%)

注：#為連續矯正。

3 討論

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，具有發病率高、病死率高等特點，手術是其重要治療手段，臨床療效肯定。但有關研究發現[6]，胃癌根治術全麻患者氣管插管時容易刺激交感神經，興奮腎上腺素受體，導致血流動力學波動，影響手術效果。合理的麻醉模式可提高手術成功率，胃癌根治術對麻醉可控性的要求極高。

右美托咪定為麻醉輔助用藥，可通過激動中樞神經系統α2受體藍斑核，降低突觸后面興奮性，還可影響細胞內環磷酸腺苷生成，引發并維持自然非動眼睡眠狀態，起到催眠、鎮靜作用[7]。有關研究報道[8]，右美托咪定對重癥患者生理及心理方面的需求有協同作用，能夠明顯減少麻醉誘導所需藥物劑量，減少應激所致的神經內分泌反應。目前臨床上常用的鎮痛、鎮靜等麻醉藥物，大部分對呼吸有一定程度的影響。右美托咪定幾乎無呼吸抑制作用，和阿片類鎮痛藥物有協同鎮痛作用，具有易喚醒的優勢，因此不會延長拔管及喚醒時間[9]。本研究結果顯示，觀察組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間略多于對照組，原因可能與右美托咪定有雙相半衰期，具有劑量依賴性的鎮痛、鎮靜和抗交感等作用，加上個人差異性及手術時間可能影響麻醉質量，但組間比較無統計學差異，說明右美托咪定并不明顯影響患者術后蘇醒。且觀察組瑞芬太尼及丙泊酚用量相對較低，提示其可減少麻醉藥物用量。

疼痛是影響患者術后康復的重要因素，但疼痛的發生機制尚未明確，相關研究發現[10]傷害性刺激引起疼痛介質的產生及釋放，產生神經沖動傳遞至大腦，誘導疼痛感覺。PGE2能夠直接刺激神經末梢，導致末梢痛覺過敏，降低痛閾。PGE2又可促進SP的釋放，SP能夠促進外周血管擴張并加大血管通透性，和肥大細胞釋放的血管活性物質導致神經源性水腫，形成惡性循環，加劇疼痛。本研究結果顯示，術后24h患者PGE2、SP濃度均明顯上升，說明術后患者均伴明顯的疼痛反應，從而刺激相關疼痛介質的表達，但觀察組變化幅度更小，考慮與右美托咪定能夠通過脊髓后角突觸前及中間神經元突觸后膜上相關受體，導致細胞膜極限化，抑制疼痛信號的傳導，且可作用于中樞水平，終止疼痛信號的傳導，并抑制PGE2及SP的釋放，起到鎮痛作用[11]。又有研究認為[12]，全身麻醉中麻醉藥物的大量應用能夠刺激交感神經-腎上腺髓質軸釋放大量的血管活性物質，誘導血管收縮，導致肺功能損傷。麻醉誘導期的氣管插管、拔管可導致呼吸道與外界相通，增加病原菌感染可能性，患者肺功能不佳能夠影響自主系統能力，導致肺部感染。本研究發現，觀察組術后肺功能優于對照組，可能原因為右美托咪定能夠減少機體血管活性物質釋放，減輕機體應激反應，利于自主呼吸恢復，從而增強患者自主咳痰功能，更好的保護肺功能[13]。同時本研究發現，兩組均有少數患者發生不良反應，但組間總不良反應發生率比較無統計學差異。

綜上所述，右美托咪定輔助全麻可減輕胃癌根治術患者圍手術期疼痛，保護肺功能，不影響患者蘇醒時間。