立體定向放射治療的不同劑量分割方案對中央型非小細胞肺癌的效果與安全性

張富宏 石 萌

非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等類型，目前NSCLC占肺癌的80%左右，相較于小細胞肺癌而言NSCLC患者癌細胞生長分裂較緩，且擴散、轉移更晚，因此大多數患者發現時已進展至中晚期，遠期生存率較低[1]。中央型細胞癌是發生于支氣管、葉支氣管或者肺段支氣管的惡性病變。目前肺癌治療手段包括生物靶向治療、放化療治療等，第十一屆世界肺癌大會展示了立體定向放射治療(SBRT)在早期肺癌小病灶患者中的優勢[2-3]，而本次實驗則探討SBRT不同劑量分割方案在NSCLC治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗對象是我院自2015年1月至2018年1月收治的98例NSCLC患者，男性63例，女性35例；年齡52～77歲，平均為(63.3±2.2)歲，卡氏評分(Karnofsky，KPS)均≥70分，TNM分期為T1期者54例、T2期為44例。依據其病灶部位分為3組，A組26例，病灶位于肺段支氣管樹中區域內；B組37例，病灶位于葉支氣管區域；C組35例，病灶位于主支氣管區域。3組患者的男女比例、年齡、TNM分期情況差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組患者男女比例、年齡、TNM分期情況分析

1.2 方法

3組患者在治療前均進行肺功能、血常規、心電圖以及胸部CT檢查，明確是否有射波刀禁忌證情況。因腫瘤組織均靠近心臟、大血管，因此使用呼吸同步椎體追蹤(X-Sight)技術治療，定位前使用真空袋按照治療體位對患者進行固定，再行CT模擬定位，掃描層厚為1.25 mm，掃描范圍即腫瘤病灶上緣15 cm、下緣15 cm。病灶組織位于上肺者PTV定義為GTV在Y軸方向外放約6 mm，X軸和Z軸則各外放約5 mm；病灶組織位于下肺者，Y軸方向PTV外放距離在8～10 mm，盡量降低呼吸產生的影響；X軸、Z軸外放的距離保持一致。勾畫胸腔中的重要臟器以及雙肺。使用低分隔照射6～20 Gy/次，照射次數在3～10次間，1次/天，周六和周日不照射治療，照射總劑量控制在48～60 Gy間，放療時間在3～12 d。

依據患者分期和病灶部位的差異進行不同分割劑量照射治療，節段支氣管樹中區域患者(A組)，T1期患者總放射劑量(D)為50 Gy，照射次數(F)為3，生物效應劑量(BED)為135 Gy；T2期D為60 Gy，F為3，BED為180 Gy。葉支氣管區域患者(B組)患者T1期患者D為48～60 Gy，F為4～6，平均為5次，BED為100～120 Gy；T2期患者D為60 Gy，F為5，BED為132 Gy。主支氣管區域(C組)，T1期D為50～60 Gy，F為8～10，BED為80～96 Gy；T2期D為56 Gy，F為7～8，BED為95～101 Gy。

1.3 觀察指標

在放射治療后進行隨訪，所有患者均隨訪4個月至2年，治療3個月后使用RECIST標準對治療效果進行評估，參照WHO關于實體瘤近期療效評價標準相關內容[4]，完全緩解(CR)：治療后患者病灶組織完全消失，4周后復查結果相同；部分緩解(PR)：較治療前基線病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持1個月；疾病穩定(SD)：治療后基線病灶最大徑之和減小<30%，或者基線病灶最大徑之和增加<20%，至少維持1個月；疾病進展(PD)：治療后基線病灶最大徑之和增加≥20%，或出現新的病灶。總生存時間(overallsurvival，OS)即之實施治療后到患者死亡時間；隨訪時間結束后依然生存的患者計算其尾數據。BED=D×[d(α/β)]，其中D為總照射劑量，d為單次照射劑量[5]。非小細胞肺癌的α/β取10。觀察3組患者無進展生存情況、總生存率以及不良反應發生情況，前3項數據均采用Laplan-Meier計算方法，后1項指標依據NCICTCAE4.0所規定的標準進行記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 近期療效對比

A組患者治療后近期控制率為100.0%，B組為97.30%，C組為91.43%，A組近期控制率與B組的比較，差異不顯著(χ2=0.714、P=0.398)；A組近期控制率與C組比較，差異不顯著(χ2=2.344、P=0.126)；B組近期控制率與C組比較，差異不顯著(χ2=1.181、P=0.277)；見表2。

表2 3組患者近期治療效果對比/例

2.2 近期并發癥情況

3組患者均順利完成既定放療計劃，A組患者放療相關并發癥發生率為42.31%(11/26)，其中3級不良反應發生率為19.23%(5/26)；B組數據依次為21.62%(8/37)，8.11%(3/37)；C組數據依次為8.57%(15/35)，0.0%。A組和C組的放療相關并發癥發生率與B組比較，差異不顯著(χ2=3.102，P=0.078；χ2=3.731，P=0.077)；A組與C組的放療相關并發癥發生率比較，差異也不顯著(χ2=0.002，P=0.996)；A組和C組的3級不良反應發生率比較，差異顯著(χ2=7.332，P=0.007)；B組和C組的3級不良反應發生率比較，差異不顯著(χ2=2.961，P=0.085)；A組和B組的3級不良反應發生率比較，差異不顯著(χ2=1.704，P=0.192)，見表3。

表3 3組患者治療相關并發癥情況/例

2.3 隨訪期患者無進展生存率、總生存率對比

3組患者平均隨訪(13.6±2.2)個月，C組患者病情無進展生存率、總生存率均低于A組、B組，數據差異有統計學意義(χ2=3.751，P<0.05)，見表4。

表4 隨訪期患者無進展生存率、總生存率比較(例，%)

注：*表示與其他組數據對比差異有統計學意義，P<0.05。

3 討論

中央型肺癌因與支氣管(氣管)、大血管以及心臟等重要臟器距離較近，常規放射治療會累及這些器官從而增加治療的危險性。有臨床研究資料顯示[6]，常規60 Gy分3次分割照射治療方式患者3～5級不良反應的發生率達到了46%。為了提升中央型NSCLC患者放射治療的效果，有學者提出通過增加分割次數和分割劑量來提升治療的安全性，國外的Taremi[7]使用60 gy分8次照射分割治療，結果顯示無1例患者出現3～5級并發癥，隨訪期間復發率為35.0%，復發患者中約71.4% BED超過50 Gy。諸多研究為中央型NSCLC患者立體定向放療方案提供了思路，但是通過分割次數雖降低了患者并發癥情況，但是患者的病情控制率也明顯降低。

本次實驗中分別選取了3個不同發病部位的中央型NSCLC患者作為實驗對象，分別采用不同劑量分割立體定向放射治療方案，從表1的結果來看，50～60 Gy，3次照射治療的A組患者3個月時的病情控制率達到了100.0%，而葉支氣管區域腫瘤B組患者行4～6次照射近期病情控制率為97.30%；主支氣管區域(C組)腫瘤患者7～10次照射，病情控制率僅為91.43%。為了進一步判斷三種分割治療方式的安全性，對3組患者主要的不良反應類型和分級情況進行比較，結果顯示A組患者11例(42.31%)出現不同程度的不良反應，3級不良反應發生率為19.23%；B組患者8例(21.62%)，其中3級不良反應發生率為8.11%；C組患者不良反應發生率為8.57%，無3級不良反應情況。通過不良反應發生率對比證實了上述研究結論。NSCLC患者治療的最終目的是延長其生存時間和生存質量，本次實驗對比了3組患者中遠期生存率情況，結果顯示C組患者生存率略低于A組和B組。通過分析死亡原因發現C組患者死亡的主要原因是復發，其中B組患者復發率則相對較低，該組患者無進展生存率和總生存率也略占優勢，分析其原因可能是劑量分割為4～6次單次照射量不會對腫瘤周圍健康組織、器官造成較為嚴重的損傷，同時能夠降低遠期的復發率，因此死亡率較低[8]。本次實驗的劣勢是受限于患者樣本數量，因此分組時依據不同患病部位原則，3組患者近期療效、不良反應以及遠期生存率等方面存在一定的誤差，希望在之后的研究中搜集同一部位腫瘤病灶患者進行試驗，為臨床治療提供更為準確的研究數據。

綜上所述，在早期中央型NSCLC患者放射治療中，可以嘗試分期給予不同劑量分割照射模式，再結合立體定向放療設備，在確保療效的同時能夠提升安全性。