三種胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的近期預后比較

王從和

非小細胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)是肺癌常見類型之一，隨著吸煙人數增多、環境不斷惡化，其發病率逐漸升高[1]。NSCLC放療、化療效果不理想，早期NSCLC患者主要通過手術切除治療。傳統開胸手術因創口大、術后恢復慢，許多患者不愿接受手術治療，導致預后較差。隨著微創理念與技術的不斷革新，胸腔鏡手術在NSCLC治療中已展開應用，其具有創傷小、出血少、術后恢復快等特點，對于年老患者或伴有心肺功能不全的患者而言優勢明顯[2-3]。目前常用的胸腔鏡手術包括胸腔鏡輔助小切口手術(video-assisted thoracoscopy plus minithoracotomy，VATM)、多操作孔電視胸腔鏡手術(multi port video assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)，但關于以上3種胸腔鏡手術近期療效及預后比較的報道較少，故本研究以本院近年來收治的NSCLC患者臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月至2018年1月期間收治的187例NSCLC患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①病理檢查確診為NSCLC；②TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期，無轉移病灶；③術前未接受放療或化療治療；④術前免疫功能、血尿常規、凝血功能檢查正常。排除標準：①術前具有慢性病史患者，對生存質量造成一定影響；②伴有胸膜增厚或鈣化；③術前CT檢查顯示縱膈淋巴結或肺門腫大；④需行全肺切除或僅行局部肺切除者。根據手術方法不同分為3組。A組75例，均采用VATM治療；B組54例，均采用MP-VATS治療；C組58例，均采用SP-VATS治療。3組基線資料如表1所示，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 治療方法

所有患者均取側臥位，采用雙腔氣管插管、全身靜脈麻醉，術式均為單個肺葉切除+縱隔淋巴結清掃，術后留置胸管，并進行自控鎮痛。

A組：經腋中-后線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經第4或第5肋間切開一長度為12 cm左右的主操作切口，頓性分離胸壁肌肉，根據需要可采用腔鏡撐開器將肋間撐開，手術過程在直視和腔鏡電視屏幕下完成。

B組：經腋中線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經腋前線第4或第5肋間切開一長度為4 cm左右的切口作為主操作孔，經腋后線第7肋間切開一長度為1.5 cm的切口作為副操作孔。切口采用一次性保護套進行保護，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術過程僅在腔鏡電視屏幕下完成。

C組：經腋中-后線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經腋中線第4或第5肋間切開一長度為4 cm左右的切口作為操作孔。切口采用一次性保護套進行保護，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術過程僅在腔鏡下完成。

1.3 觀察指標

觀察并記錄各組圍手術期指標，包括切口長度、術中出血量、淋巴結清掃數、帶管時間以及胸腔引流量。于術前、術后1 d，采集所有受試者空腹靜脈血，檢測白細胞計數以及C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。統計各組術后并發癥發生情況，包括心房纖顫、肺部感染、肺不張、肺漏氣等。于術前和術后30 d，檢測所有受試者用力呼氣量(forced vital capacity，FVC)以及最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)。

術后進行為期6個月的隨訪，3個月復查1次，統計各組復發轉移以及無疾病生存情況。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 3組圍術期情況比較

3組切口長度、術中出血量、帶管時間以及胸腔引流量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，C組上述指標均優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組圍術期情況比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.2 3組手術前后炎癥反應比較

術前，3組白細胞計數和CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，3組白細胞計數和CRP水平均升高，B組和C組白細胞計數、CRP水平升高幅度小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組手術前后炎癥反應比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.3 3組術后并發癥比較

3組間術后總并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)，B組術后總并發癥發病率均低于A組，差異無統計學意義(P>0.017)，C組術后總并發癥發病率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.017)，見表4。

表4 3組術后并發癥比較(例，%)

注：a為與A組比較，P<0.017。

2.4 3組手術前后肺功能比較

術前3組FVC、MVV指標差異無統計學意義(P>0.05)，術后3組FVC、MVV指標均降低，且B組和C組降低幅度均小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 3組術后近期預后比較

3組術后3個月、6個月復發轉移比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組術后6個月無疾病生存期均為100%，見表6。

3 討論

VATM是通過輔助小切口將肋骨撐開進行肺葉切除的方法，不僅具有傳統開胸術的優點，還能避免傳統手術時的巨大創傷，使患者心理壓力減輕，更容易接受手術治療。與傳統手術相比，VATM具有創傷小，避免胸壁皮膚、神經、肌肉過度傷害，術后并發癥少等優點，所以近幾年在胸外科治療上應用廣泛[4-5]。但隨著微創甚至無創手術概念的提出，MP-VATS和SP-VATS也逐漸展開應用，并有代替VATM的趨勢。MP-VATS包括4孔、3孔和2孔胸腔鏡手術，其中3孔胸腔鏡手術最為常見，包括1個主操作孔、1個副操作孔以及1個胸腔鏡孔，不需撐開肋骨，且肺葉切除以及淋巴結清掃過程均在胸腔鏡下完成。SP-VATS是以經腋中線第4或第5肋間的4 cm左右切口作為操作孔，同樣不需撐開肋骨，全程在胸腔鏡下完成，具有切口小、疼痛輕、視野清晰等優點，相對于MP-VATS更加符合微創化理念[6-7]。

表5 3組手術前后肺功能比較

注：a為與A組比較，P<0.05。

表6 3組術后近期預后比較(例，%)

既往研究大多是2種手術方式的比較。如楊衛軍等[8]對VATM和SP-VATS治療NSCLC患者的療效進行了比較，認為2組患者術中出血量、引流時間、住院時間等方面存在差異。李志強等[9]對單孔和三孔胸腔鏡手術治療Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者療效進行比較，結果發現兩組手術時間、術中出血量、切口長度、引流管拔出時間等方面差異有統計學意義，但在并發癥發生率方面，差異無統計學意義。而本研究對3種胸腔鏡手術方式在近期療效及預后方面進行了比較。

首先是圍術期指標，相對于A組，C組切口長度明顯較短，術中出血量明顯較少，帶管時間明顯較短，胸腔引流量明顯較少，而B組介于兩組之間，以上提示SP-VATS在切口長度、術中出血量、帶管時間、胸腔引流量方面具有明顯優勢，這與SP-VATS可完全在胸腔鏡下操作，視野清晰，操作精準，術中無需牽拉肋骨，且止血徹底有關。由于術中出血量少，故術后帶管時間、胸腔引流量相應減少，便于患者盡早下床活動，鍛煉心肺功能。淋巴結是否徹底清掃與患者臨床預后密切相關，郭小龍等[10]在相關性研究中發現，NSCLC手術中淋巴結清掃數目越多，術后腫瘤復發率、轉移率越低，淋巴結清掃對預后具有積極作用。以往研究認為 VATS對淋巴結清掃有影響，但隨著腔鏡器械改善和操作技術成熟，縱隔淋巴結、肺門淋巴結清掃均可規范進行，達到與開胸手術相同的根治效果。王鳳蛟等[11]在其回顧性研究中發現，胸腔鏡組與開胸組間淋巴結清掃數目差異無統計學意義，N0期NSCLC患者應優先考慮VATS治療。本研究結果顯示，3組淋巴結清掃數目無明顯差異，提示MP-VATS和SP-VATS術的淋巴清掃并不困難，VATS肺切除后進行淋巴結清掃具有可行性。

一般情況下，外科大手術創傷引起的免疫抑制反應和手術應激作用會使機體出現炎癥反應。炎癥反應可將機體內有害因素清除，但炎癥反應過度又會對機體正常組織細胞造成損傷，所以術后能否迅速恢復與炎癥反應程度有關[12]。白細胞計數、血清CRP水平是術后創傷應激反應的良好指標，本研究結果顯示，術后1 d，3組白細胞計數、CRP差異有統計學意義，白細胞計數、CRP水平均是A組>B組>C組，提示SP-VATS術后創傷應激反應最小，這與其對機體造成損傷最小有關。NSCLC患者平均年齡較高，且多伴有免疫功能低下，胸腔鏡術后易并發心肺疾病，從而影響患者身體恢復。本研究結果提示SP-VATS術可有效降低術后并發癥發生幾率，對肺功能起到一定保護作用。分析原因可能在于SP-VATS創傷小，操作過程中僅對操作孔局部皮膚、肌層造成牽拉，對胸壁背側肌、神經損傷小。

谷彪[13]通過觀察電視胸腔鏡組和傳統開胸組患者術后6個月、12個月、18個月無疾病生存期發現，電視胸腔鏡組術后12個月、18個月無疾病生存期明顯優于對照組，認為電視胸腔鏡術可有效改善NSCLC患者預后，延長無疾病生存期。本研究發現，3組術后3個月、術后6個月復發轉移比較，差異無統計學意義，說明3種電視胸腔鏡手術復發轉移率相似，近期預后均較好，考慮與3種手術方法均能徹底清掃淋巴結有關。本研究不足之處在于受時間限制，未對3組患者長期預后進行觀察分析。

綜上所述，VATM、MP-VATS和SP-VATS近期預后差異不大，但SP-VATS具有創口更小、出血更少、創傷應激更小、并發癥更少等優勢，且對肺功能具有一定保護作用，更適用于伴有多種基礎疾病的老年人或免疫力低下的早期NSCLC患者。