胃鏡引導下置入十二指腸營養管治療食管癌術后并發吻合口瘺的療效

王鴻軻 焦愛萍 呂高波 吳振華 劉亞芳

隨著手術、麻醉技巧、圍手術期監護技術以及醫療器械的飛速發展進步，食管癌手術并發癥的發生率呈不斷降低的趨勢，但是由于食管癌患者手術完成之后必須禁食、術后的應激反應和創傷恢復所造成的高新陳代謝等因素的影響，患者仍會出現各種并發癥，其中吻合口瘺依舊是食管癌切除術后患者最嚴重、最常見的一種并發癥，且表現出一些新的特點[1-3]。目前，對于食管癌術后吻合口瘺患者治療方法主要包括換藥、抗炎和營養支持等。常規的全腸外營養支持療法因為營養要素較不全面，常常會引發機體免疫功能缺陷。采取十二指腸營養管開展腸內營養治療具有經濟實惠和操作簡便的優點，可以有效避免胃腸外營養引發的導管并發癥以及代謝并發癥。本研究采取經胃鏡引導下置入十二指腸營養管的方法，對食管癌術后并發吻合口瘺取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年12月我院收治的120例食管癌術后并發吻合口瘺患者，用抽簽法隨機分為2組。觀察組60例，男性47例，女性13例；年齡52～81歲，平均(61.75±12.49)歲；Ⅰ期10例、Ⅱ期17例、Ⅲ期29例、Ⅳ期4例；手術方式：賁門胃吻合48例、食管胃吻合12例；瘺口的最大直徑0.8～1.9 cm者50例，2.0～2.2 cm者10例；發現于術后3 d內者9例，4～14 d者51例。對照組60例，男性45例，女性15例；年齡51～80歲，平均(62.53±11.48)歲；Ⅰ期9例、Ⅱ期18例、Ⅲ期30例、Ⅳ期3例；手術方式：賁門胃吻合47例、食管胃吻合13例；瘺口的最大直徑0.8～1.9 cm者49例，2.0～2.2 cm者11例；發現于術后3 d內者10例，4～14 d者50例。2組的基線資料比較無差異，有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規的靜脈營養支持以及胃腸減壓治療。觀察組在胃鏡的引導下置入十二指腸營養管治療，具體操作方法如下：①胃鏡操作，經患者的口腔置入奧林巴斯醫用電子胃鏡，仔細檢查其吻合口、食管、胸胃和瘺口，然后經胃鏡活檢口插入導引絲，在胃鏡的引導下把導引絲換面插入大約十二指腸20 cm位置，將胃鏡取出后，在導引絲的引導下把營養管置入患者的十二指腸中，把營養管從鼻腔引出并進行固定。術后采用X線檢查以確保營養管的位置在十二指腸水平部和遠端。②術后當日，置管2 h后可鼻飼適量的溫開水，如果患者未出現不良反應，則可改注流食，第 1 天，遵照醫囑經鼻腸營養管內注入腸內營養乳劑，并且使腸內營養乳劑加溫至32～38 ℃，每次100 ml，每次2 h，然后逐漸可以緩慢增加飲食的種類(菜湯、牛奶、果汁等)以及注入的量，全天注入的總量應當控制為3 000 ml，基本上可以滿足患者全天的需要量，當病情逐步穩定后可帶管出院。③隨訪觀察，患者出院后，每4 w復查1次胃鏡或者碘油造影，以觀察患者瘺口的愈合狀況。

1.3 觀察指標

①比較2組的臨床治愈率、瘺口愈合時間、住院總費用以及住院時間。②比較2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白等營養狀態指標。③采用SF-36量表[4]判斷2組食管癌術后并發吻合口瘺患者治療前后的生活質量，評分值越大，表明生活質量越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組臨床觀察指標比較

觀察組的臨床治愈率明顯高于對照組(P<0.05)，且觀察組的瘺口愈合時間、住院總費用以及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床觀察指標比較

2.2 2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白水平比較

觀察組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白水平比較

2.3 2組治療前后的SF-36量表評分值比較

2組治療后的SF-36量表評分值均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后的SF-36量表評分值比較

3 討論

食管癌術后吻合口瘺是指在切除術后的任一階段，食管與空腸、胃以及結腸等代食管空腔臟器的吻合口出現外溢的消化道內容物[5]。早期瘺的形成主要與操作失誤和吻合技術相關，中晚期瘺的形成是由于局部感染或者吻合口愈合不良導致。臨床上治療食管癌術后吻合口瘺患者的原則包括早期確診、及時引流、抑制胃酸分泌、營養支持治療以及抗感染治療，但是對于合并嚴重的呼吸衰竭以及肺部感染的重癥患者，特別是支氣管瘺、吻合口氣管以及食管縱隔瘺患者，無法接受傳統的空腸造瘺及外科引流手術或X線造影，因此其診斷與治療一直是臨床上的難題[6-8]。目前采用的營養支持方法主要腸外營養及腸內營養。由于食管癌術后吻合口瘺患者的腸功能正常，選用腸內營養比腸外營養具有更為顯著的優點，不但可以使腸道軸膜的屏障功能維持正常，減少致病菌的侵入，還具有營養吸收全面、經濟方便和并發癥少等優點。

如果患者出現吻合口瘺，其免疫功能降低程度和營養不良情況會更為顯著，術后的并發癥發生率和病死率即升高。因而，當食管癌患者術后出現吻合口瘺時，采取腸內營養支持就顯得極為關鍵。經十二指腸營養管給予腸內營養支持治療，可以加速患者胃腸功能的恢復，緩解腸黏膜的水腫程度，促進機體對營養的吸收、調節代謝以及合成肝臟蛋白質，確保術后禁食期間可以獲取機體所需的蛋白質及能量，促進膠原纖維的合成以及吻合口的愈合。腸內營養有助于腸道的生理功能及結構維持正常，有效預防腸道細菌易位和黏膜萎縮，保護腸黏膜的屏障功能，可以在較大程度上降低輸液量，并且使患者獲取更多的活動時間以及自由休息[9-10]。與盲插胃管相比較，X線透視引導下置入可以更好地定位引流的具體位置，但是由于正常的解剖結構遭到破壞，患者變動體位較為不便，插管的耗時較長，成功率較低，而且長時間X線照射不利于醫務人員和患者的身體健康[6]。而在胃鏡的直視下，能明確瘺口的大小、位置以及病變狀況，柔軟的引流管不易在口腔里出現盤折現象，加上管芯具有一定的硬度，在對引流管進行旋轉和調整方向時，能較好地受力，順利到達患者的瘺口位置，進而可以準確地放置引流管，確保最大程度地對膿液進行引流，有效縮短愈合時間，避免分泌物流出對吻合口造成的污染[11]。本研究結果發現，觀察組的臨床治愈率明顯高于對照組(P<0.05)，且觀察組的瘺口愈合時間、住院總費用以及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。表明胃鏡引導下置入十二指腸營養管對食管癌術后并發吻合口瘺具有確切的療效。李桂珍等[12]將 49 例術后并發吻合口瘺的食管癌患者，在胃鏡的引導之下置入十二指腸營養管機芯治療，取得了較高的成功率。與本研究結果相一致。觀察組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白水平均明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后的SF-36量表評分值均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。表明采取胃鏡引導下置入十二指腸營養管更有助于改善患者的營養狀態以及生活質量情況，具有較高的應用價值。胃鏡引導下置入十二指腸營養管可以盲插導致的位置錯放率明顯降低，而且具有較高的成功率，對于瘺口周圍的引流效果明顯強于常規放置胃管的方法，有效緩解吻合口黏膜充血和水腫情況，促進吻合口發生愈合，改善患者的營養狀態，促進患者康復，提高其生活質量情況。

綜上所述，對于食管癌術后并發吻合口瘺患者而言，胃鏡引導下置入十二指腸營養管是一種方便、安全以及有效的腸內營養方法，在其營養治療中發揮著重要的支持效果，值得臨床應用推廣。