體質量指數與下肢繼發性淋巴水腫預后的分析

蘇萬春 孫宇光 夏 松 信建峰 常 鯤 沈文彬

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院淋巴外科, 北京 100038)

淋巴水腫指淋巴液在組織間隙滯留，受累區域的腫脹、纖維化和感染。由于淋巴系統先天或原因不明的發育不良導致的稱為原發性淋巴水腫；手術、外傷、感染及放射治療造成淋巴管損傷的稱為繼發性淋巴水腫[1]。

肥胖已成為全世界日趨嚴重的流行病，近年來學者迫切希望了解肥胖程度與下肢繼發性淋巴水腫治療和預后的關系， Treves[2]提出，患者體質量越大越容易發生繼發性淋巴水腫；Vignes等[3]對保守治療繼發性淋巴水腫效果的研究認為肥胖程度越大，則保守治療的效果相對越差，本研究以2014年10月至2016年3月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院淋巴外科接受聯合應用皮下脂肪抽吸減容術和淋巴靜脈吻合術的96例淋巴水腫患者為對象，討論患者體質量指數(body mass index, BMI)對下肢繼發性淋巴水腫腫脹程度和手術預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月至2016年3月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院行淋巴水腫手術治療的96例女性患者為研究對象。納入標準：①術前臨床診斷為單側下肢繼發性淋巴水腫；②于本院接受聯合應用皮下脂肪抽吸減容術和淋巴靜脈吻合術；③完成術后6個月及以上隨訪。排除標準：①治療期或隨訪期惡性腫瘤復發；②合并下肢靜脈回流障礙性疾?。虎凼гL患者。

1.2 方法

根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》推薦的標準[4]，根據體質量指數[BMI=體質量(kg)/身高2(m2)]，將符合納入標準要求的96例患者分為正常組(BMI 18.5～23.9 kg/m2) 25例，中位年齡51.00(41.50,59.50)歲；超重組(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 38例，中位年齡53.50(45.00,62.00)歲；肥胖組(BMI≥28 kg/m2) 33例，中位年齡56.00(49.00,58.50)歲。比較3組患者的一般情況、術前、術中及術后6個月的健肢和患肢的體積差、周徑差和術中吸出脂肪量等數據。

1.3 治療和隨訪

本研究患者均采用一期患肢抽吸減容術，3個月后二期行患肢淋巴靜脈吻合術。聯合手術后每6個月患者返院隨訪。術前及術后6個月返院隨訪中分別測量健肢及患肢趾根、足背、踝、小腿下1/3、小腿中1/2、小腿上1/3、膝、大腿下1/3、大腿中1/2、大腿上1/3、大腿根部的周徑，計算患肢與健肢各徑線平均周徑差值、體積差[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。分類變量組間樣本比較使用χ2檢驗，計量資料經檢驗不符合正態分布，以四分位數表示[中位數(P25,P75)]，組間及多重比較用獨立樣本秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

根據納入標準和排除標準，納入96例女性患者的病歷及隨訪等臨床資料，包括年齡、BMI、放射治療(以下簡稱放療)史、化學藥物治療(以下簡稱化療)史、丹毒史、患肢、病程、原發疾病及淋巴結清掃史。3組患者臨床資料基本匹配，差異無統計學意義，詳見表1。

表1 三組患者臨床一般情況比較Tab.1 Comparison of general clinic data among three groups M(P25，P75)

2.2 術前、手術及術后6個月的相關數據

3組患者術前和術后6個月患肢和健肢的體積差、周徑差差異均具有統計學意義(P1、P2值均小于0.001)，術后6個月患肢腫脹較術前均明顯改善；3組間行皮下脂肪抽吸減容手術中注入的膨脹液量(P=0.332)和術中出血量(P=0.171)、二期行淋巴管靜脈吻合術中淋巴管吻合數目(P=0.682)差異均無統計學意義；而3組患者間手術吸出脂肪量、術前、術后6個月患肢和健肢的體積差和周徑差差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 三組間術前、術中及術后相關數據分析Tab.2 Analysis of data of preoperation,intraoperation and postoperation among the three groups M(P25，P75)

進行3組間多重比較分析，肥胖組和正常組的吸出脂肪量，術前患肢和健肢的體積差、周徑差，術后6個月患肢和健肢的體積差、周徑差差異均有統計學意義(P<0.05)，各項指標均隨BMI增大而增加；超重組和正常組的吸出脂肪量，術前患肢和健肢的體積差、周徑差差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月患肢和健肢的體積差、周徑差差異有統計學意義(P<0.05)，隨BMI增大而增加；肥胖組和超重組各變量間差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 三組間術前、術中及術后相關數據組間多重分析(Z值/P值)Tab.3 Multiple analysis among the three groups (Z/P)

3 討論

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，超重和肥胖人群的比例在不斷增加，《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》[6]數據中指出，我國18歲以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，較2002年分別上升了7.3%和2.8%。肥胖是心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等的重要危險因素[7]，然而肥胖對淋巴水腫的影響機制并未完全闡明[8]。

近年來的研究[9]表明，肥胖是繼發性淋巴水腫的獨立危險因素。肥胖者發生繼發性淋巴水腫的概率增加約3.6倍[10]。Greene等[11]通過研究肥胖患者淋巴回流的改變，發現約1/3肥胖患者下肢淋巴核素顯像出現不同程度異常，嚴重肥胖患者會發生明顯的淋巴水腫。肥胖患者脂肪組織中轉運巨噬細胞的能力明顯下降，導致局部炎性反應加重，可能會引起局部脂肪進一步增生[12]。有學者[10]提出肥胖患者更多的脂肪堆積在肢體，直接影響患肢體積，加重淋巴回流負擔，肢體淋巴液容量和轉運能力不平衡；肥胖患者術后合并癥的增加會影響患者淋巴水腫發生，過度腫脹的肢體影響彈力襪的佩戴效果[13]。在食物誘導的肥胖小鼠模型中，發現淋巴管功能明顯受損，淋巴結結構發生改變，淋巴濾泡消失，樹突狀細胞的遷移和抗原提呈能力明顯減弱[14]。動物模型研究[15]還顯示，淋巴回流的破壞會導致局部炎性反應，并且大幅提高PPAR-γ和CEPB-α基因的表達，進一步導致脂肪細胞的分化、增生，形成惡性循環。

比較及分析體質量對不同身高的人的健康影響，BMI值是一個中立而可靠的指標[16-17]。運用BMI對符合納入標準要求的96例患者進行分組，肥胖者占34.4%，超重者占39.6%，正常者占26.0%，無體質量過低者，本研究中肥胖和超重的比例較正常人群高，也更易發生淋巴水腫。本研究顯示，肥胖組術前患肢與健肢的體積差、術前周徑差和吸出脂肪量都顯著大于正常組，與文獻報道[3, 9, 11, 18]結果一致，提示肥胖是嚴重影響患肢腫脹程度的危險因素。

有文獻[19]報道，肥胖患者由于皮膚屏障功能和局部微循環發生變化，更易發生各種類型感染，感染引起淋巴管功能的進一步破壞[20]，但是，本研究結果中肥胖和超重組患者既往發生丹毒感染的并未明顯增多，且3組患者在性別、年齡、病史、患肢、原發病、淋巴結清掃以及放化療等因素中匹配，說明患肢腫脹程度的加重與BMI有密切的關系。

隨著淋巴液局部滯留而引起的腫脹病程發展，逐漸出現局部皮下脂肪的增生，臨床特點由可凹性腫脹轉變為非可凹性腫脹[21]。本研究中3組患者術后患肢與健肢的體積差和周徑差較術前明顯減少，說明通過聯合應用皮下脂肪抽吸減容術和淋巴靜脈吻合術的手術治療能取得顯著療效，是治療繼發性淋巴水腫的有效手段。

本研究中3組患者的術中注入膨脹液量、出血量及淋巴管吻合數量差異均無統計學意義，可基本除外術中治療差異對于患者預后的影響；肥胖組、超重組和正常組患者術后患肢與健肢的體積差及周徑差，隨著BMI增大而增大，提示肥胖和超重是影響患者預后的重要因素， BMI越大患者治療效果越差，是手術預后的負相關因素，這一結果與肥胖對淋巴水腫治療影響的前瞻性臨床研究文獻[18]一致。建議淋巴水腫患者通過適當的有氧運動以及抗阻訓練，減少肢體脂肪含量和肢體體積，將有利于緩解淋巴水腫[22]。相比較單純有氧運動或飲食控制，有氧運動+飲食控制減體質量對淋巴水腫患者預后及生活質量的改善更加有效、獲益更多[23]。

綜上所述，下肢繼發性淋巴水腫腫脹程度和預后與BMI有密切關系，是影響腫脹程度和預后的重要指標；控制體質量對淋巴水腫患者的治療和手術預后具有重要意義。