骨質疏松性骨折應對策略
——骨折聯絡服務研究進展及應用探討

麻新靈 夏海鷗 王金花

1. 復旦大學，上海 20003 2. 右江民族醫學院，廣西 百色 533000 3. 四川大學，四川 成都 610000

骨質疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發病率高、致殘致死率高、醫療花費高的特點。2017年中華醫學會骨科學分會修訂的《骨質疏松骨折診療指南》更新了OPF的定義：骨質疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。 “通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產生的作用力。此次修訂，不再將骨密度值作為OPF的診斷依據，對OPF的診斷、治療和管理提出了新思路，同時也將擴大本病的患病群體，而我國OPF的診療現狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規范性差[1]。

1 骨質疏松性骨折診療現況

我國人口老齡化的進程快，老年人口攀升，OPF的發病患者數在逐年遞增，逐漸引起人們重視[2]。有研究顯示，女性一生發生OPF的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發生OPF的危險性(13%)高于前列腺癌[3]，這意味著我國的老年人社會保障將面臨著十分嚴峻的挑戰。臨床實踐中，OPF診療工作多集中于骨折的處理，骨質疏松治療容易被忽視。事實上，骨折后患者活動受限，骨量流失加快；骨折損壞患者骨組織的同時，其治療過程也會導致骨量的進一步流失，導致再次發生骨折的概率升高[4]。澳大利亞一項大樣本的10年回顧研究結果顯示，38.2% OPF患者因再發骨折需要再入院治療[5]。我國多數文獻報道的OPF 1～2年后再發骨折概率約為20%[6-7]，國外系統評價報道的再發概率為21%[8]，個別研究報道的1年內再發概率可達25%[9]。

臨床實踐和文獻回顧顯示，接受抗骨質疏松治療的OPF患者只有少部分。一項由10個國家723個研究隊列組成前瞻性觀察性研究發現，大于55歲的60 393名絕經后女性中，超過80%的患者未能接受抗骨質疏松治療[10]。有學者認為抗骨質疏松治療率低的原因包括對診斷和治療的成本擔憂、診斷和病例發現所需的時間、國家政策制定的問題及臨床責任歸屬表達不清等[11]。對OPF規范化治療的監管缺失是一個普遍現象，我國目前對骨質疏松的識別和管理主要由內分泌科主導，而骨折治療主要由骨科醫生主導，在目前我國多數地區多學科協同診療尚未發展完善的醫療環境下，骨科和內分泌科醫生的溝通和銜接渠道難以建立，造成抗骨質疏松治療的管理缺失。因此，為了減少再發骨折的發生，尋找一種適合我國基本國情及醫療現狀的骨折管理辦法，十分必要。

2 骨折聯絡服務簡介

2012年國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation, IOF)提出動了“攻克骨折行動(capture the fracture campaign)”，提倡對骨質疏松性骨折的患者提供標準化醫療服務，旨在減少二次或多次骨折的發生。“攻克骨折行動”的具體實施歸結為基于協調員的骨折管理流程，亦即骨折聯絡服務(fracture liasion on services, FLS)，FLS也是目前國際社會骨折管理最佳推薦模式[12]。近年來，歐洲、美洲、澳洲和亞洲等國家和地區相繼實施了FLS，提高了OPF患者骨質疏松癥的檢出率、治療率和藥物依從性，有效減少再發骨折，提高患者生活質量，顯示了較高的效價比[13-14]。根據系統評價匯總，基于醫院的FLS運行模式或基本流程如圖1。總體而言，FLS核心要素包括：識別骨質疏松性骨折、評估骨質疏松治療的必要性及再發骨折風險、根據指南進行骨質疏松初始治療、提高患者治療的依從性并減少再發骨折[15]。

圖1 基于醫院的FLS基本結構流程Fig.1 Hospital-based flow chart of FLS

專家認為，FLS模式的運用，需具備以下條件：形成多學科的合作模式、有骨密度測量儀(雙能X線，鑒于診療指南的更新，此條件不再是必備的)、協調骨折后醫療專職人員(通常是一名護理專家)、所有利益相關人對評定和治療的認可、獲得數據庫以支持溝通和檢查、本地家庭醫生同意溝通機制的細節、有效的監管措施及轉診機制[16]。具備上述條件的醫院可申請加入IOF的FLS模式，登陸國際骨質疏松基金會網站(www.capturethefracture. org)提交申請，獲得IOF的資助，得到關于FLS建立的詳細資料[17-18]。而就目前文獻報道的全球范圍內FLS的執行情況看，完全具備上述條件的實施案例仍在少數，調整或修訂FLS后運用的占多數[18-20]。

3 國內及亞太地區FLS實施的現狀

FLS是IOF推薦的骨折最佳管理模式，但除了臺灣、香港地區外，目前我國實施FLS的醫院尚在少數[16,21]，文獻檢索只見北京積水潭醫院的應用報道。該院老年髖部骨折病房自2017年1月開始實施FLS治療模式，其核心內容為：創傷骨科醫生主導骨折治療，老年病科醫生識別脆性骨折并進一步鑒別原發性和繼發性骨質疏松，評估骨代謝與骨密度情況。患者出院前，老年病科醫生根據骨質疏松評估結果開始相應的抗骨質疏松治療；骨科護士對患者及家屬進行康復訓練及預防跌倒的宣教工作，制訂并登記患者門診隨訪時間表。創傷骨科醫生于患者門診隨訪時評價手術治療效果、指導功能訓練及進行預防跌倒宣教；老年科醫生評價骨質疏松情況及其治療效果、優化或調整抗骨質疏松治療方案[22]。該研究結果顯示，與未運用FLS模式的該院其他病房相比，實施FLS的科室骨質疏松診斷率與治療率均高于FLS實施前，患者平均住院時間顯著縮短。可見FLS模式在老年髖部骨折患者骨質疏松診斷與治療方面具有明顯的優勢，唯一不足之處是未見其他骨折部位應用及患者治療依從性的報道。

北京積水潭醫院所采用的FLS模式以創傷骨科和老年科醫生主導，是目前國內對FLS的較早嘗試。目前我國一些醫院已經開展了多學科共同管理OPF患者，但尚無一個醫院有專門的協調員進行骨折后骨質疏松管理工作。分析原因可能有以下幾個方面：①多學科的合作仍未成為國內醫療主流診療模式；②國內骨科專科護士尚未發展成熟，護理人力資源緊缺，聯絡員或協調員的角色空缺；③聯絡員的角色定位有待進一步明確，需要政府或者醫院資金支持；④對長期隨訪和治療依從性的評估缺乏監管制度；⑤數據庫的建立需要大量臨床數據及計算機網絡技術支持，臨床一線醫護人員工作重心以院內診療護理為主，無暇顧及遠期治療，也缺乏部門牽頭[15]。

Chang等[23]納入亞太地區的37個FLS應用研究的系統綜述顯示，亞太地區存在大眾健康教育、資金、人力資源的不足，各層級機構、科室、醫生之間的合作也有待提高，FLS的實踐情況與現實需要存在較大差距，主要表現為亞太地區FLS證據支持的局限及現有項目的亟待改善。該系統綜述納入的研究主要來自澳大利亞(23個)，其余依次為臺灣地區(6個)、日本(3個)，新西蘭和新加坡(各2個)，泰國(1個)，中國大陸、香港沒有研究被納入，可見FLS在我國應用實踐的匱乏。2017年10月，在IOF、亞洲骨質疏松癥協會聯合會和亞太骨質疏松癥基金會批準下，臺灣骨質疏松癥協會與IOF骨折治療指導委員在臺北舉辦了FLS共識會議，來自美國和亞太地區的專家審查FLS全球最佳實踐框架(best practice framework, BPF)的13條標準，專家一致認為，BPF的13條標準大體上能在亞太地區應用，但部分需要修訂[24]。

4 FLS骨折管理模式實施的多樣性

IOF提出的FLS旨在為OPF患者提供標準化醫療服務，其基本流程如本文前述所示。在基本流程的指引下，不同國家和地區在實施過程出現了部分實踐環節的多樣性，主要表現為協調員角色的不同、實施的具體內容不同。

Drew等[25]對英國11所醫院FLS實施的評估結果顯示，在FLS實施過程中，多數醫院協調員角色以骨科專科護士為主導，部分醫院則以醫生為主導；從抗骨質疏松診療形式看，9家醫院實施住院診療，2家醫院實施門診診療；在多學科協作照護過程中，8家醫院實行書面會診，僅有2家醫院實行多學科共同查房，1家醫院缺乏多學科會診及治療共識；骨質疏松診斷部分在術前完成，另一部分則在術后2 d內完成，診斷工作一般取決于患者需求，由FLS護士或老年骨科團隊完成，復雜病例將由骨科醫生或風濕病專家協同護士完成。多數醫院同時評估患者再發骨折的風險，并將跌倒風險評估作為特色診療項目；對治療依從性的監測，部分醫院在患者門診復查時評估，其余則通過電話或調查問卷評估。

van den Berg等[26]評估了荷蘭24家醫院共計24 468名患者的FLS模式，實施過程也顯示了多樣性。在患者識別和確認環節，9家醫院根據患者住院證確認，其余則根據急診入院卡確認；在所有醫院中，14家FLS由骨質疏松專科護士主導，3家由普通開業護士或助理醫師主導，3家由醫生主導，其余則由無醫學背景的助理秘書負責聯絡。雖然研究顯示荷蘭醫院FLS的實施與IOF推薦模式高度吻合，但該研究也發現FLS實施過程中患者的應答率低，在評估的24家醫院中，沒有一家醫院的患者的應答率超過90%。Eekman等[19]針對依從性差、患者應答率低的原因分析顯示，應答率較低主要集中在髖部骨折患者，也應引起醫護人員的注意。

法國FLS模式應用以護士為主導。對患者的確認及參以患者自愿為原則，愿意參與研究的患者才會接受骨質疏松危險因素、日常鈣劑攝入、骨密度、臨床生化指標等的評估，一旦確認符合納入標準，患者即接受骨質疏松處方藥治療。值得注意的是，該研究所有參與者均要完成骨密度檢測，也成為該國在FLS實施過程中的一大特色。研究結果顯示，FLS的實施提高了患者接受骨質疏松治療的意愿，持續治療率即依從性較高(持續用藥12、18個月者分別可達74%和67%)[27]。相似的，西班牙的一項研究結果也顯示FLS可以使73%患者骨折后2年保持抗OP治療，其項目主導則包含護士、風濕病專家，此外，FLS實施也輔以初級保健訓練項目[28]。

綜上，FLS基本流程固定的前提下，各國在各環節的具體實施不完全一致，存在多樣性，提示我們各國、各地區在應用FLS過程中需要結合當地可利用資源及醫療實際情況，因地制宜，適度調整。

5 我國FLS骨折管理模式探索

5.1 我國應用FLS的必要性

世界范圍內，尤其是在發達國家，FLS骨折管理模式應用的成果效應，已經有諸多研究證實。對識別的骨質疏松性骨折患者，近八成被推薦接受骨質疏松治療，對久坐不動及髖部骨折患者，推薦治療比例更高[29]。FLS模式近年來在歐美各國得到了熱烈響應與不斷嘗試，其對降低再發骨折發生率的積極作用是明確的[30]。系統評價結果顯示，相對于對照組，FLS模式患者骨密度的檢測率、藥物治療的啟動率、依從性更高：FLS組再發骨折率(6.4%)遠低于對照組(13.4%)，再發骨折絕對風險降低5%[31]。我國目前除了北京積水潭醫院的應用報道外，其余文獻僅限于模式簡介，究其原因，筆者認為與我國臨床診療環境有直接關系。首先，我國醫護人員配比仍顯不足，對疾病的診療仍主要集中在三級預防，二級預防的資源供給有限；其次，FLS的核心是骨折后患者的聯絡和管理，通常護理人員是核心和聯絡人，只有協調骨科和相關的內分泌、老年科和康復科，組成FLS體系，才有可能完成FLS，而在我國大多數地區，這種協調以護士為主導仍然難以實現。

我國2017年版骨質疏松性骨折診療指南已明確指出，復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本原則；骨質疏松性骨折的治療應強調個體化；抑制急性骨量丟失，提高骨量，改善骨質量，降低再骨折發生率，其藥物干預療程在1年以上，如雙膦酸鹽類藥物療程推薦為 3～5年[1]。與此同時，雖然我國現階段全力推行分級診療和醫養結合，但許多醫療機構對骨質疏松性骨折的管理仍存在誤區甚至空白，集中表現為骨質疏松性骨折保守治療長期占據外科床位、住院診療的骨質疏松性骨折患者未能接受系統、個體化的抗骨質疏松評估治療且缺乏出院后的遠期抗骨質疏松治療計劃。

5.2 我國應用FLS的可行性

發達國家已經發展成熟的高級護理實踐使護士主導FLS成為可能。研究表明，在FLS項目中，護理人員對OPF患者的臨床決策，得到了風濕免疫專家和內科醫生的肯定，對其97%以上的決策表示認同，提示由護理人員全程管理OPF患者是有效且安全的[32]。遺憾的是，目前我國護理人員無處方權，對患者的醫療處置和管理需要在醫生的監管下完成。盡管如此，骨科專科護士在骨科疾病和患者管理中所起到的積極作用已經得到認可[33-34]。筆者認為，在我國目前的醫療環境下，骨科專科護士作為FLS的主導人員較為合理，國內對護士主導的FLS已經有學者進行了理論論證[35]，但其實施效果有待研究檢驗。

通過對標準化FLS模式的起源、結構、應用及評價進行系統回顧，筆者認為目前FLS在我國運行可行性較高，理由如下：首先，IOF推薦FLS模式只提供基本流程，具體到每個實施環節，各國在實踐過程中方法各異[36-37]。可見FLS的實際應用，應結合臨床實踐，對具體環節，可因地制宜的做出調整，而這也是FLS模式能夠在多國施行的主要原因。其次，從診療角度看，多學科協同診療模式屬于醫學界認可及推崇的醫學模式，在目前我國大健康的背景下，對OPF患者進行多學科合作管理成為可能；最后，國外在FLS應用時對書面會診形式的認可，為聯合診療和協定處方的出具提供了可能，也為該模式在我國的實施提供了參考依據，對未來該領域的資源整合、優化配置和有效管理都具有極大參考意義。此外，我國關于骨折的延續護理和信息化技術在骨折患者的應用相關研究已經廣泛開展，院外護理經驗的積累，也為該模式的應用奠定了良好基礎[38-39]。結合我國醫療現狀，若要在國內實施FLS，大致可參考以下流程(圖2)。

圖2 FLS應用推薦流程Fig.2 Recommendation flow of FLS application

綜上所述，目前FLS模式在我國的建立和應用雖然尚在屬于起步階段，但隨著醫療資源配置不斷完善，信息化時代的不斷進步，FLS在我國的應用前景可觀。未來研究可集中在探索FLS協調員角色定位、診療過程簡化、院外治療監管和隨訪及多學科診療模式多樣化嘗試等方面。相信在不久的將來，我國多學科融合的OPF的規范管理可以建立，從而有效提高OPF患者骨質疏松治療起始率及治療依從性，減少再發骨折的發生，我國FLS模式應用的經濟效益和社會效益也必將日益凸顯。