骨質疏松骨折史和合并癥對健康相關生活質量的影響

彭方亮 于洪濤 邵輝 陳凱

新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院骨二科，新疆 石河子 832000

骨質疏松癥是老年人群中最常見的肌肉骨骼疾病之一。伴有骨折的骨質疏松癥是目前臨床上遇到最常見的健康問題[1]，是導致生活質量下降(QOL)的因素，如高死亡率、活動減少和嚴重的社會經濟負擔[2，3]。盡管骨質疏松性骨折后的死亡率正在下降或者保持穩定趨勢，骨折后的殘疾仍然是一個主要問題[4，5]。以前的研究主要集中在骨質疏松癥的健康相關生活質量(HRQOL)，因為老年人群的生活預期的增加和經濟狀況要求的加重導致他們將注意力轉向生活質量，而不僅僅是生存[6，7]。發現骨質疏松癥和骨質疏松性骨折對HRQOL有負面影響。然而，骨質疏松性骨折的QOL降低取決于骨折的類型，如椎體、髖部、腕部和其他部位，研究參與者的特征以及報道的研究類型[8，9]。在亞洲其他國家雖然可以獲得與其他各種疾病相關的HQROL的研究資料[10，11]，但是國內與骨質疏松癥和骨質疏松性骨折相關的研究很少，因此，本研究的目的是探索中國骨質疏松癥患者的骨折和合并癥對生活質量的影響。

1 材料和方法

1.1 研究方案

本研究收集了2013年5月至2018年5月期間在新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院進行骨密度(BMD)篩查的4463名參與者的數據。BMD篩查僅針對2013年至2018年期間50歲及以上的男性和絕經期婦女。最終選擇了2078名被診斷患有骨質疏松癥的患者納入本研究。健康調查表用于獲取有關年齡、性別、吸煙狀況(當前、吸煙者、非吸煙者)、酒精攝入量(重度飲酒者、飲酒者、非飲酒者)和每周步行天數的信息。在不穿鞋子著裝輕便的情況下檢測體重和身高，并且通過體重(kg)除以身高的平方(m2)獲取體質指數(BMI)。關于合并癥的信息，包括：骨關節炎(OA)、類風濕關節炎(RA)、高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺病(COPD)、心血管(CV)事件作為潛在的混雜因素通過健康訪談調查。在這里，當1 s用力呼氣量(FEV1)除以用力肺活量小于0.7時，確定COPD[12]。

通過雙能X射線吸收測定法測量腰椎、股骨頸和股骨近端的BMD(g/cm2) (DXA Hologic Inc.，Bedford，MA)。WHO診斷骨質疏松癥的標準是基于檢測結果的T評分。T評分≥-1.0被認為骨密度正常，T評分在-1.0～-2.5為骨量減少，而T評分<-2.5為骨質疏松癥。使用標準化的自我管理問卷記錄骨折事件。由高創傷事件引起的骨折被排除在外，高創傷事件包括機動車事故、暴力事件以及超過個人站立高度的跌倒。我們收集的骨折事件僅包括在六個部位發生(最常見出現骨質疏松骨折的部位為椎體、髖部、腕部、肱骨、鎖骨和肋骨)。

使用EuroQol五維(EQ-5D)調查問卷對HRQOL進行評估，該調查問卷產生五個維度的評估分數，即流動性、自我護理、常見活動、疼痛/不適和焦慮/抑郁。每個維度的答復分為三類；沒問題、中等問題、或極端問題。計算EQ-5D指數的平均得分以評估HRQOL，HRQOL是一種基于偏好的健康狀況指數。HRQOL應謹慎解釋，因為HR-QOL具有社會和文化依賴特征。由于中國人的偏好權重與白人種人的偏好權重非常不同，我們使用亞洲韓國特定偏好權重來產生EQ-5D指數分數[13]。EQ-5D指數的平均得分范圍為-0.17至1，其中1表示五個維度中的任何一個都沒有問題，零表示死亡，負值表示健康狀況比死亡差。此外，受訪者使用視覺模擬量表(VAS)評估他們的健康狀況，其范圍從0(可想象的最差健康狀態)到100(最佳可想象的健康狀態)[14]。

1.2 統計學處理

計算EQ-5D指數的平均值，通過使用基于時間權衡法來調查骨質疏松癥患者的生活質量。在計算EQ-5D指數評分時考慮了骨折的類型、骨折的數量，以檢查骨折的經歷(例如骨折的病變、骨折的數量)如何影響他們的生活質量，同時觀察合并癥對生活質量的影響。根據骨質疏松癥流行人口的年齡，本研究考慮了HTN、DM、抑郁癥、癌癥、RA、OA和心血管事件，如中風、心肌梗塞和心絞痛，以及COPD等合并癥。使用t檢驗或卡方檢驗(χ2)檢測組間差異。所有數據均使用SPSS 19.0軟件分析。

2 結果

總共2078名骨質疏松癥患者(328名男性和1750名女性)，他們的T評分≤-2.5。表1顯示了所有受試者的一般特征。研究人群中有84%是女性，平均年齡為(69.6±0.3)歲。男性和女性的腰椎T評分(-2.70 vs -2.89)和股骨T評分(-2.15 vs -2.60)比較，發現女性評分顯著低于男性。BMI比較顯示男女之間差異存在統計學意義(P<0.0001)。女性維生素D水平顯著低于男性(P=0.0015)。男性和女性的步行活動沒有差異，而男性和女性的吸煙習慣和酒精消費差異存在統計學意義(P<0.0001)。重點是先前骨質疏松癥的診斷率僅為骨質疏松癥人群的26.18%(544/2078)，目前治療率為44.12%(240/544)。

表1 研究人群的基本特征Table 1 Basic characteristics of the study population

骨質疏松癥患者骨折發生率為11.02%。腕部骨折最常見，占4.52%，男女發病率差異具有統計學意義(P<0.0001)。而脊柱骨折的發生率為2.84%，再次是髖部骨折為0.87%。大多數骨質疏松癥患者(88.98%)報告他們沒有骨折。結果發現，10.30%的研究人群曾有一次骨折，0.72%的人報告他們曾經歷過兩次或更多次骨折(表2)。

表2骨質疏松癥患者之前骨折的發生率(%)

Table2Incidence of previous fractures in patients with osteoporosis (%)

項目男性(n=328)女性(n=1750)總計(n=2078)P值骨折部位髖部椎體腕部 其他經歷的骨折數量0 1 2+29 (1.40)4 (0.19)5 (0.24)2 (0.10)17 (0.82)299 (14.39)26 (1.25)3 (0.14)200 (9.62)14 (0.67)54 (2.60)92 (4.43)56 (2.69)1550 (74.59)188 (9.05)12 (0.58)229 (11.02)18 (0.87)59 (2.84)94 (4.52)73 (3.51)1849 (88.98)214 (10.30)15 (0.72)0.4530.5330.876<0.0010.8550.220.7220.588

骨質疏松癥患者的總體EQ-5D指數評分為(0.84±0.01)，與普通人群的得分(0.95±0.001)相比，表明骨質疏松癥患者的QOL較低。男性的EQ-5D評分高于女性(分別為0.87和0.83，P=0.0033)。當它伴有骨折和合并癥，包括OA、HTN、DM、COPD和CV事件時，它們的QOL可能不同。表3顯示了每個骨質疏松健康狀態的EQ-5D指數評分，差異具有統計學意義。骨折患者的EQ-5D評分(0.81 ±0.02)低于無骨折患者(0.84±0.01)。然而，只有椎體骨折的QOL評分(0.72 ±0.04)明顯低于沒有椎體骨折(0.84±0.01；P=0.0016)。髖部骨折對骨質疏松癥患者的生活質量有負面影響，但差異沒有統計學意義 (0.78± 0.04 vs 0.84±0.01)，其他骨折具有邊際意義(P=0.0849)。合并癥患者的HRQOL(表3)與沒有合并癥患者比較，HRQOL受到負面影響(P<0.0001)。除癌癥外，與沒有相關疾病的人相比，OA(0.75±0.01)、RA(0.80 ±0.02)、HTN(0.80±0.01)、DM(0.80 ±0.02)、COPD(0.80±0.01)和CV事件(0.74± 0.02)患者的EQ-5D評分顯著降低。與無抑郁癥相比，抑郁癥EQ-5D表現出較低的水平(P=0.081)。

3 討論

本研究調查我院近5年來骨質疏松癥和骨質疏松性骨折患者的HRQOL。我們的研究結果表明，椎體骨折、骨折的數量對骨質疏松癥患者的HRQOL有負面影響。QOL的降低取決于研究參與者的特征、報告的研究類型、骨折的數量和骨折的類型[14,15]。許多研究報告HRQOL與骨質疏松性骨折之間存在負相關關系。

表3根據骨折方面和合并癥未經調整的EuroQol五維問卷評分

Table3Un-adjusted EuroQol five-dimensional questionnaire scores in accordance with fracture aspects and complications

項目是否P值骨折部位椎體髖部腕部其他骨折數量0 1 2+ 合并癥骨關節炎類風濕關節炎 高血壓糖尿病 癌癥慢性阻塞性肺病;心血管事件抑郁0.81±0.020.72±0.04 0.78±0.04 0.83±0.02 0.80±0.02 0.84±0.010.82±0.010.61±0.090.81±0.01 0.75±0.01 0.80±0.02 0.80±0.01 0.80±0.02 0.85±0.03 0.80±0.01 0.74±0.02 0.80±0.02 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.010.93±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.86±0.01 0.84±0.010.84±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.1120.00160.3220.8660.08490.0301<0.0001<0.00010.04910.00010.02340.456<0.0001<0.00010.0810

一些研究報告說，骨折病史正在影響絕經后婦女的健康狀況[16]。Hagino等[17]對包括髖部、脊柱和腕部在內的骨質疏松性骨折患者進行了QOL一年內連續變化的前瞻性觀察性研究。 HRQOL的下降是髖部骨折伴脊柱骨折患者中最嚴重的。然而，手腕骨折患者的HRQOL在受傷后6個月恢復到接近受傷前的狀態。雖然椎骨骨折影響了HRQOL評分，但是在本研究中發現兩次或更多次骨折經歷使EQ-5D評分大大惡化。這意味著預防繼發性骨折對于維持骨質疏松癥患者的生活質量至關重要[18]。

一些研究報道了合并癥對骨質疏松癥患者HRQOL影響的重要性[18]。Bianchi等[19]進行病例對照研究并報告，疼痛和抑郁情緒等慢性疾病與骨質疏松女性的HRQOL呈負相關。 Fausto等[20]對234名椎體骨折女性和244名無癥狀女性的骨質疏松癥患者進行HRQOL評估，他們報道合并癥是HRQOL下降的重要因素。Guillemin等[21]在一項大型國際研究中，7897名歐洲和美國骨質疏松癥婦女進行了HRQOL檢查。他們報告說年輕、BMI低、既往椎體骨折、合并癥數量增加、對跌倒和抑郁的高度恐懼與HRQOL下降有關。這些發現與我們的研究相符。我們發現骨質疏松性骨折和合并癥如CV事件、RA、OA和COPD與HRQOL降低有關。

本研究有一些局限性。骨折的發生率依賴于患者報告，使用未經驗證的影像學檢查結果。然而，根據我們的經驗，大多數經歷過骨折的患者往往會記住他們的骨折史，但是，我們的研究將為衛生專業人員和決策者提供信息。總之，這項研究證據表明，低HRQOL取決于骨質疏松癥患者之前是否患有脊柱骨折或合并癥。最重要的是，骨折的經歷會使骨質疏松癥患者的HRQOL顯著下降。因此，為了改善生活質量，預防繼發性骨折和合并癥的慢性病護理模式應成為骨質疏松癥管理的重點。