經陰道子宮切除聯合陰道前后壁修補術65例臨床觀察

劉 超，荊甜甜，楊敬

（焦作市第二人民醫院，河南 焦作，454000）

盆腔器官脫垂是常見的婦科疾病之一，多發于中老年女性群體[1]。盆腔器官脫垂患者可見陰道口有組織脫出，多數患者伴有壓力性尿失禁，部分患者伴有排便困難，嚴重降低患者生活質量[2]。輕度盆腔器官脫垂可行盆底肌訓練、藥物干預及子宮托輔助等方法治療。對于POP-Q分期在Ⅱ期及以上并有癥狀的盆腔器官脫垂的患者往往須手術干擾才能取得理想相關[3]。目前對于子宮脫垂的術式較多，筆者總結了65例經陰道子宮切除聯合陰道前后壁修補術的患者臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年6月我院婦科收治的盆腔器官脫垂患者。納入標準：符合盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等診斷標準[4]，脫垂的最遠端在處女膜緣外側，距處女膜緣＞1cm（POP-Q分度Ⅲ度及以上）；子宮脫垂伴或不伴直腸膨出、膀胱膨出等；無生育要求，術前了解手術及相關并發癥，同意并簽署知情同意書。排除標準：既往有子宮、卵巢等手術史；術前3個月進行過盆底治療；合并泌尿系統或胃腸道系統等疾病；手術、麻醉禁忌者；其他惡性病質等。共納入65例患者年齡40～75歲，平均（52.31±5.81）歲，孕次2～7次，平均（5.31±1.26）次，產次2～5次，平均（3.22±0.75）次，絕經時間2～15年，平均（8.94±3.32）年，體重46～72kg，平均（55.34±4.62）kg，POP-Q分度Ⅲ度42例，Ⅳ期23例。

1.2 方 法

術前完善實驗室檢查，排除手術禁忌。術前3d沖洗陰道，術前8h禁食水。采用腰硬聯合麻醉或全身靜脈復合氣管插管麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，排空膀胱，留置尿管。

于陰道膀胱膀胱間隙用充注射器將含有0.01%腎上腺素的生理鹽水溶液50mL。于陰道前壁三角形切開，剝離至膀胱筋膜，向兩側陰道膀胱間隙鈍性分離，剝離時注意保護膀胱，上推膀胱至反折腹膜處，剪開腹膜切口，延伸達宮頸后側，于宮頸直腸交界處行陰道后壁分離，環切陰道穹窿，同法反折腹膜。

鈍性分離陰道直腸間隙，至子宮直腸陷凹腹膜反折處，剪開腹膜，顯露子宮左側主韌帶，于宮頸處將骶主韌帶及左側各韌帶用鉗夾夾住后離斷，雙層縫扎后留線提拉。右側子宮韌帶同法處理。

將子宮推入引導內容，經膀胱子宮腹膜切口翻出子宮體，將卵巢、輸卵管固有韌帶鉗夾并離斷，雙層縫扎后留線。圓韌帶離斷后行單層結扎，右側圓韌帶同法處理。將子宮切除并取出，留線剪斷。膀胱底部及陰道斷端行荷包縫合。

1.3 觀察指標

POP-Q量表指標見表1，術前、術后6個月、術后12個月進行評價。記錄術后6個月痊愈率、術后12個月復發率。以患者POP-Q分度為依據，其分度≤Ⅰ即為治愈，分度≥2為復發。盆底功能障礙評估采用PFDI-20問卷，得分越低，功能越好。盆腔臟器脫垂/尿失禁功能評估采用PISQ-12問卷，得分越高，功能越好。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0統計學軟件錄入、分析。臨床效果采用%與n表示。POP-Q量表各指標、PFDI-20評分、PISQ-12評分采用表示，術后效果采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組65例患者，手術時間60～114min，術中出血量120～250ml，手術成功率100%，術后排氣時間12～32h，切口甲級愈合。術后6個月痊愈率為100%，術后12個月復發率3.08%（2/65）。本組患者POP量表指標Aα、Bα、C、Ap、Bp按照術前、術后6個月、術后12個月依次降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術前、術后6個月、術后12個月TVL比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本組患者PFDI-20評分按照術前、術后6個月、術后12個月依次降低，PISQ-12評分按照術前、術后6個月、術后12個月依次升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2.

表1 POP-Q量表指標[4]

3 討論

盆底器官脫垂危險因素包括遺傳因素、陰道分娩產次、高齡、腹壓增加、盆腔手術史等[5]。盆底器官脫垂患者盆底肌和盆底結締組織功能下降，子宮、直腸、陰道等盆腔器官在盆腹壓或重力條件下向體外膨出。盆底器官脫垂的發病機制尚未完全闡明。臨床以往將盆底組織分為前、中、后三個區域[6]。根據盆底器官脫垂特點制定了不同的手術方法，這就導致了盆底器官脫垂的手術種類繁多的情況。

隨著微創理念在臨床中的深入，盆底器官脫垂的手術理念也由“一切了之”向“修復重建”發展[7]。陰式手術利用了女性生理解剖通路，可進行子宮切除、陰道前后壁修補、游離脫垂膀胱，重置韌帶位置等操作，日益成為女性盆底疾病手術主流通路。本文所述術式通過切除脫垂子宮及部分陰道壁，使得盆腔臟器回到解剖位置。單純陰道修補術適用于輕度子宮脫垂者，其優點在于可保留患者的生育能力[8]。本文術式行子宮切除，可在術中同時解決合并子宮肌瘤、宮頸病變及子宮腺肌癥等問題，但術后患者將喪失生育能力，故不適用于有生育需求的患者。陰道前后壁修補術不但可解決陰道松弛問題，還可根據患者前、后盆腔凹陷情況進行個性化處理，進而拓寬了手術適應癥[9]。本研究結果顯示，本組65例患者手術成功率100%，術后6個月痊愈率為100%，術后12個月復發率3.08%。本組患者POP量表指標Aα、Bα、C、Ap、Bp按照術前、術后6個月、術后12個月依次降低。這提示術后患者經1年恢復盆腔器官可基本恢復正常位置。PFDI-20評分按照術前、術后6個月、術后12個月依次降低，PISQ-12評分按照術前、術后6個月、術后12個月依次升高，這提示術后患者生活質量逐步提升。

表2 65例患者術前、術后6個月、術后12個月POP-Q量表指標、PFDI-20評分、PISQ-12評分變化(±s)

表2 65例患者術前、術后6個月、術后12個月POP-Q量表指標、PFDI-20評分、PISQ-12評分變化(±s)

筆者總結手術經驗如下。1 陰道前壁切開后應將脫垂的膀胱完全從陰道壁上分離出來，對尿道附近或膀胱頸處縫合固定后再行陰道前壁修補[10]；中央型缺陷、陰道旁缺陷最常見原因為膀胱膨出，而膀胱重新復位關系患者壓力性尿失禁的改善[11]。2 后壁的修補縫合應與前壁配合，使陰道頂部復位[12]，同時中線縫線瘢痕為前后壁提供有力支撐。3術中出血主要為陰道過度分離，陰道前壁避免過度分離恥骨后及坐骨棘側方，陰道后壁避免過度分離尾骨肌上方或坐骨棘上方，這幾處血管豐富[13-15]，不慎操作易發生嚴重出血。一旦發生出血應立即壓迫止血，必要時行動脈栓塞術止血[16]。4子宮切除取出后牽拉縫線，確定離斷端無出血后再將留線剪斷。

綜上所述，經陰道子宮切除聯合陰道前后壁修補術可使盆腔器官基本恢復解剖位置，提高患者生活質量。