第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)拇指組織缺損修復(fù)的影響

王戰(zhàn)磊，胡洪良，沈衛(wèi)軍，閆紀(jì)濤，龔俊武，劉海洋，劉東博

（漯河市第二人民醫(yī)院 顯微手足外科，河南 漯河，462000）

拇指在手部中發(fā)揮著重要功能，是握物和捏持不可缺少的，僅僅是部分缺損，也會(huì)為患者的生活和工作帶來嚴(yán)重的影響，因此，臨床對(duì)于拇指軟組織的修復(fù)要求更為嚴(yán)格，不僅需要恢復(fù)患者的外觀，還需要在最大程度內(nèi)恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)和感覺功能[1]。本次研究以100例患者為研究對(duì)象，分析第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)對(duì)患者的應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017.01-2019.01期間我院收治的100例拇指組織缺損患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，觀察組采用第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，其中男性33例，女性17例，平均年齡為（45.9±5.7）歲，對(duì)照組采用腹部皮瓣對(duì)拇指組織進(jìn)行修復(fù)，其中男性32例，女性18例，平均年齡為（45.6±5.5）歲，所有患者均知情同意本次研究，我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。損傷原因；電鋸致傷36例，機(jī)床壓傷29例，機(jī)器熱壓傷35例，經(jīng)清創(chuàng)后患者均具有骨、關(guān)節(jié)外露等情況。

1.2 方 法

對(duì)照組采用腹部皮瓣對(duì)拇指組織進(jìn)行修復(fù)，對(duì)患者的腹部和手部進(jìn)行局部麻醉，創(chuàng)面給予常規(guī)清除，對(duì)創(chuàng)面邊緣進(jìn)行修復(fù)，對(duì)腹部皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，在無張力的情況下，對(duì)腹部皮瓣和創(chuàng)緣進(jìn)行縫合，為保證皮瓣無張力，在7d之內(nèi)需將患肢固定于腹部，在傷口愈合之后斷蒂。觀察組患者均采用第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)，患處需徹底清創(chuàng)，具有骨折情況的患者需進(jìn)行骨折內(nèi)固定，根據(jù)缺損范圍和創(chuàng)面遠(yuǎn)近的距離設(shè)計(jì)皮瓣，形狀需根據(jù)缺損區(qū)進(jìn)行設(shè)計(jì)，以傷指橈側(cè)或則尺側(cè)緣作為軸線，明確旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置，其位置不可超過掌指關(guān)節(jié)，皮瓣遠(yuǎn)端不應(yīng)超過腕橫韌帶，選擇設(shè)計(jì)皮瓣近端銳性切開皮下組織，游離皮瓣，切取皮瓣時(shí)因盡量避免皮膚和皮下組織受到損傷，盡最大努力保留筋膜內(nèi)血管和神經(jīng)組織，期間需避免伸肌腱受到損傷，皮瓣下需保留1.0-1.2cm寬度的深筋膜，皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為水滴狀，待皮瓣切取之后，松開止血帶，待血供恢復(fù)正常且皮瓣紅潤之后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。將皮瓣掀起至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋和縫合，縫合期間張力不可過大，避免對(duì)皮瓣血運(yùn)造成影響。若皮瓣寬度低于1.5cm可以直接進(jìn)行縫合，若高于1.5cm可取中厚皮片植皮。術(shù)后需按時(shí)換藥，給予患者抗生素，坑凝劑和止痛藥物治療，病房溫度應(yīng)適宜，密切關(guān)注患者皮瓣溫度，膚色以及腫脹情況，若具有異常情況需及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組DASH評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表明患者功能恢復(fù)情況越好。觀察兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組DASH評(píng)分對(duì)比

治療后，觀察組DASH評(píng)分顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組DASH評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組DASH評(píng)分對(duì)比（±s）

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

3 討論

拇指末節(jié)缺損對(duì)手指的對(duì)捏功能以及拾撿小物品的能力會(huì)造成嚴(yán)重影響，為患者的生活以及工作帶來極大的困擾。故對(duì)拇指缺損組織進(jìn)行修復(fù)意義重大[2-3]。當(dāng)前，臨床對(duì)于拇指軟組織缺損修復(fù)的手術(shù)方案較多，每一種方式的療效各不相同[4]。早期階段，末節(jié)皮膚組織缺損情況較少，加之骨外露，若患者需要保留指體長度，通常會(huì)實(shí)施腹部皮瓣修補(bǔ)術(shù)，需實(shí)施二期皮瓣短蒂術(shù)，患者手術(shù)會(huì)局限于腹部，導(dǎo)致患肢活動(dòng)受到相應(yīng)的限制，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等情況，增加患者的痛苦，因受區(qū)面積較小，而供區(qū)皮瓣厚度較大，皮膚色澤與受區(qū)的差別較為明顯，皮瓣存活之后可能會(huì)具有外觀臃腫，色澤差距較大等表現(xiàn)，同時(shí)因?yàn)闊o神經(jīng)生長，可能會(huì)增加患者的不適感，在冬季不適感更為明顯，患者在進(jìn)行體力勞動(dòng)之后患處皮瓣極容易出現(xiàn)磨損皮膚破潰的表現(xiàn)，降低患者的滿意度[5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，足趾游離移植造指端組織缺損應(yīng)運(yùn)而生，若手術(shù)較為成功對(duì)于恢復(fù)患者的外形和功能具有顯著作用，但該手術(shù)方式存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，而患者對(duì)于未知的風(fēng)險(xiǎn)存在的恐懼心理，導(dǎo)致多數(shù)患者難以接受該手術(shù)方式，手部缺損的面積較少，若將部分足趾移植到手部多數(shù)患者認(rèn)為具有大材小用的表現(xiàn)，同時(shí)，該手術(shù)方式對(duì)患者和醫(yī)師的要求更為嚴(yán)格，不易在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣[6-8]。

近年來，手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)逐漸向神經(jīng)近位修復(fù)和局部袋蒂皮瓣方面發(fā)展。將“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”作為皮瓣修復(fù)的主要原則[9]。曾有學(xué)者提出指背筋膜蒂皮瓣，將連接指動(dòng)脈和指背血管之間的網(wǎng)狀血管作為供血的基礎(chǔ)，屬于具有較大隨意性的筋膜蒂皮瓣，該皮瓣能夠用于手指各個(gè)部位缺損的修復(fù)。第一掌骨背側(cè)筋膜蒂島狀皮瓣主要的供血來源為皮瓣對(duì)應(yīng)區(qū)域的深筋膜層毛細(xì)血管網(wǎng)，因?yàn)槠ぐ陻y帶筋膜低，而筋膜蒂主要是由皮神經(jīng)，淺靜脈周圍密集的血管網(wǎng)所組成，產(chǎn)生了具有方向性的的血管叢，從而為皮瓣提供了血液循環(huán)，皮瓣可通過直接回流以及迷宮式回流等方式進(jìn)行靜脈回流。臨床通常會(huì)根據(jù)患者拇指和拇指軟組織受損的情況選擇不同的血供機(jī)制[10-11]。第一掌骨背側(cè)筋膜蒂島狀皮瓣血供十分充足，無需將伸肌腱切開或者對(duì)掌背血管進(jìn)行解剖，基本能夠?qū)δ粗父鱾€(gè)部分的缺損情況進(jìn)行覆蓋，因皮瓣質(zhì)地較為柔軟，厚度適中，顏色與受區(qū)無明顯的差異，低于1.5cm能夠直接進(jìn)行縫合，但唯一不足的是患者在手背處可能會(huì)遺留不同程度的瘢痕[12]。

該皮瓣的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)對(duì)固有動(dòng)脈和指固有神經(jīng)造成損傷，對(duì)患者感覺以及功能的影響相對(duì)較小，皮瓣內(nèi)動(dòng)脈皮支血管網(wǎng)，并有皮神經(jīng)，在術(shù)后具有較強(qiáng)的抗感染力，成活率更高，在冬季不予出現(xiàn)指體麻木或者凍瘡的情況。筋膜處具有豐富的靜脈網(wǎng)，因?yàn)榻钅さ俨枯^短，開放隧道之后，可以使靜脈回流得到保障。因?yàn)榍谐钠ぐ昝娣e較小，有助于提高皮瓣的成活率，只要術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后患者血液循環(huán)情況良好，發(fā)生動(dòng)脈供血不足和靜脈危象的幾率較小，不會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死的情況[13]。手術(shù)范圍主要為手部，切除面積小，不易使患者受到再次的損傷，術(shù)后結(jié)束后無需使用石膏進(jìn)行固定，患者可進(jìn)行早期功能鍛煉，有助于指尖關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。皮瓣質(zhì)地以及顏色與周圍組織較為相似，無顯著腫脹情況，術(shù)后通常不必再次修整，供血情況良好，能夠在最大范圍內(nèi)滿足患者日常生活的需要。皮瓣的弊端為皮瓣供區(qū)十分有限，無法滿足損傷面積較大的創(chuàng)傷[14]。皮瓣內(nèi)的神經(jīng)主要為皮神經(jīng)，在修復(fù)指腹缺損時(shí)，術(shù)后與正常對(duì)側(cè)指腹向?qū)Ρ龋赡艽嬖谥欢ǖ牟町悺Ｆぐ旯﹨^(qū)和受區(qū)在愈合之后，可能會(huì)具有粘連的情況，患者需要在長時(shí)間的功能鍛煉和局部按摩之后才能恢復(fù)。值得注意的是，皮瓣切取較小時(shí)，應(yīng)盡量往蒂部一側(cè)靠近，避免皮質(zhì)鏈中斷，若皮瓣切取較大則無需擔(dān)心，蒂部需要保持疏松，不可拉緊和卡壓，在分離皮瓣時(shí)需對(duì)患處腱膜進(jìn)行保留，避免術(shù)后植皮失敗與肌腱相粘連，影響患指的屈伸[15]。

臨床對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)；1.在術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者手術(shù)受損的程度，以保證手背部血管網(wǎng)的有效性和完整性。2.良好的顯微外科操作是保證患者手術(shù)成功的重要條件，手術(shù)盡量采用無創(chuàng)操作，在最大程度內(nèi)保留筋膜內(nèi)的神經(jīng)組織和血管。3.臨床需重視皮瓣點(diǎn)，線以及面的設(shè)計(jì)，將掌指關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，游離平面應(yīng)處于伸肌腱腱膜和深筋膜之間，注意皮瓣遠(yuǎn)端不可超過腕橫韌帶。4.皮瓣在切取之后會(huì)具有萎縮情況，皮瓣面積應(yīng)高于創(chuàng)面10%，進(jìn)而才能使創(chuàng)面得到良好的覆蓋。皮瓣切取形態(tài)應(yīng)該和創(chuàng)面保持較好的一致性，帶有寬度為1.0-1.2cm的深筋膜最為適宜。蒂部近端需保留少量的皮蒂，將其設(shè)計(jì)為“水滴”狀能夠在一定程度上降低皮瓣的張力。5.皮瓣蒂部應(yīng)保持開放通道，充分分離皮下通道，使其能夠輕易容納整個(gè)移位神經(jīng)血管，避免血管術(shù)扭轉(zhuǎn)或者牽拉，若皮瓣通過的難度較大可將隧道切開，在皮瓣經(jīng)轉(zhuǎn)移后再進(jìn)行縫合。防止皮瓣蒂受到擠壓，使血供能夠正常回流，蒂部需在無張力之下進(jìn)行縫合，針距不應(yīng)過緊密或過于稀疏，縫合時(shí)需注意是否具有卡壓，扭轉(zhuǎn)等情況。術(shù)后完畢后需仔細(xì)觀察患者皮瓣血運(yùn)的情況，密切關(guān)注患者有無異常情況，若具有異常應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)的治療措施，保證皮瓣能夠順利存活。

在本次研究中，觀察組治療后的DASH評(píng)分顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示拇指殘缺患者采用第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)有助于促使患者盡快恢復(fù)，可縮短患者的手術(shù)時(shí)間，具有較高的安全性。

綜上所述，對(duì)拇指殘缺患者采用第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)療效顯著，因第一掌骨背側(cè)區(qū)和拇指皮膚質(zhì)地較為相似，具有穩(wěn)定的血供形式，手術(shù)視野為同一區(qū)域，操作簡(jiǎn)單便捷，不失為治療此類患者的有效方式，使用價(jià)值高，值得在臨床進(jìn)一步推廣。