微創小切口切除術治療腋臭的療效觀察

劉 佳，楊天榮

（重慶醫科大學附屬第一醫院 整形燒傷科，重慶，400000）

腋臭雖不影響身體健康，卻嚴重影響人們的生活質量，其不愉快的氣味給日常生活帶來許多尷尬，特別是亞洲人群[1]。相關研究表明腋臭難聞的氣味主要是由于腋窩大汗腺分泌活躍,分泌物經細菌分解，產生一種難聞的氣味，多伴有家族史，但具體發病機制尚不完全清楚[2]。目前治療腋臭的方法有很多，外科手術切除是治療腋臭的主要方式之一[3]，去除腋臭效果顯著，但仍存在較多術后并發癥，現統計我科2016年1月-2019年6月采用微創小切口切除術治療腋臭患者118例，并對其療效及并發癥進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年6月118例在我科首次接受手術的腋臭患者，均為雙側；其中女性69例，男性49例；年齡 16～53 歲,平均年齡 23歲；平均BMI為22.5cm2/kg；發病病程1-30年，平均8.44年。所有患者均經臨床確診并簽署知情同意書，具體數據見表1。

1.2 術前準備

術前行血常規和凝血時間檢查無異常，腋區皮膚完整，無紅腫、皮疹等，無肝炎、糖尿病、高血壓、凝血機制異常等疾病。女性患者均避開月經期。

1.3 手術步驟

患者平臥，上肢放松外展90°，腋窩完全暴露，用記號筆于腋毛分布區向外擴展1cm標記剝離范圍（圖1），順腋窩皺襞設計3-4cm切口線。常規碘伏消毒鋪巾，用2%利多卡因20ml，加1∶200000腎上腺素0.5ml溶液混合，生理鹽水200ml稀釋后局部腫脹麻醉，每側注射約80-100ml，使剝離區均勻腫脹。沿切口線切開皮膚至皮下脂肪淺層,組織剪充分游離皮下達到標記范圍線，使皮瓣游離。用拇指及食指抵住皮瓣使其外翻，直視下剪除附著皮層下方的粟粒狀大汗腺、皮下脂肪、毛囊等，保留真皮下血管網，避免皮瓣修剪過薄。修剪完成后，生理鹽水充分沖洗創面，仔細電凝止血，適當修剪切口邊緣皮膚，每側寬度約 0.2cm，留置橡膠引流條（圖2），5-0尼龍線間斷縫合，松散紗布、無菌棉墊填塞覆蓋，彈力繃帶“8”字形加壓包扎（圖3，4）。

表1 基本信息

圖1.術前標記手術范圍及切口線

圖2.術后間斷縫合并安置引流條

圖3.包扎前面觀

圖4.包扎后面觀

1.4 術后處理

術后前三天每日換藥，觀察皮瓣下有無積血及血供情況，術后24-48小時拔出引流條，患者肩部制動1周，術后 10 天拆線。

1.5 療效判定標準

療效評價標準[4]如下：治愈：患者、非常接近的人都聞不到異味；顯效：異味明顯減少，但運動出汗后偶爾可聞到異味；無效：異味無明顯減少，患者、非常接近的人都能聞到異味。有效率=（治愈+-顯效）/總數×100%。患者滿意度評價分為非常滿意，中等滿意，不滿意，滿意率=（非常滿意+中等滿意）/總數×100%。

1.6 統計與處理

本次研究所有數據，均采用 SPSS19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用頻數和率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

通過門診、電話方式隨訪患者。對患者的術后異味消除情況、并發癥及患者滿意度進行詳細記錄，平均隨訪16個月。98例患者傷口一期愈合，部分患者出現了血腫、切口愈合延遲、感染及皮瓣壞死等并發癥，經積極治療后愈合，在遠期隨訪病人中有4例患者出現皮下囊腫，除皮瓣壞死愈合后有瘢痕形成外，切口瘢痕不明顯。異味消除方面取得良好效果，106例患者異味完全消除治愈，10例患者僅出汗后輕度異味，異味消除總有效率為98.3%，有2例效果不佳者，均以同樣的方式再次手術。患者滿意度高，滿意度主要基于臭味消除情況（表2）。

本研究對不同肥胖程度腋臭患者術后短期并發癥發生情況比較，參照中國成人體重判定標準將患者分為 3 組：正常組（BMI＜24）、超重組（24≤BMI＜28）及肥胖組（BMI≥28）。發現肥胖組與正常組短期并發癥總發生率有統計學意義（P＜0.05）,超重組與正常組短期并發癥總發生率無統計學差異（表3）。

3 討論

腋臭時整形外科常見的疾病，一般青春期發病，夏季異味加重，隨著人們生活水平提高，求醫者逐漸增多。臨床上治療腋臭的方式較多，外涂藥物、肉毒素注射、激光照射[5,6]等非手術方式創傷小，但復發率高，且須多次治療，成本增加，不能滿足患者的需求。目前，外科手術治療已成為根治腋臭的理想方法，傳統的腋下組織梭形切除法、改良的“z”字成形法等存在創傷大，術后瘢痕明顯等缺點已逐漸淘汰。手術方式趨于微創，皮下搔刮術和抽吸法[7,8]等方式在盲視下去除頂泌汗腺，但因大汗腺生理功能和解剖分布特點，很難將其與真皮層鈍性分離，常殘留大汗腺，這使得療效不能有效保證。在我們隨訪的16個月期間，通過單個小切口直視下切除腺體的方式效果良好，高達98%的患者在惡臭消除方面取得滿意結果。證明該術式較以往治療方法有極大優勢，但術后仍有血腫、切口愈合延遲、皮瓣壞死、感染、囊腫等并發癥發生（圖5-9）。

表2 患者術后評估

手術應在有效切除頂泌汗腺的同時保證皮瓣有效的血供，皮瓣一旦血供欠佳可導致切口愈合延遲，局部皮膚壞死，甚至大面積皮瓣壞死的嚴重并發癥發生。王擎[9]通過人體解剖學研究表明腋臭者大汗腺位于腋淺筋膜與真皮網狀層之間的淺層脂肪組織內，其分泌部與腋淺筋膜連接緊密,不易分離。行腫脹麻醉時應注意浸潤皮下淺筋膜與真皮層，使真皮下網狀血管層界限清晰，有利分離時保留真皮下血管網。皮瓣中央、切緣周圍是皮膚壞死發生的主要部位，一方面為了更好顯露遠離切口的大汗腺，操作中過度牽拉皮瓣，切緣反復鉗夾翻轉，壞死易發生，且皮膚中央距蒂部最遠，血供最差，術者慣性修剪切緣周圍真皮過薄，破壞和損傷了真皮下血管網，更易發生缺血壞死。術中動作需輕柔適度，同一部位避免多次修剪，在縫合前，剪除切緣兩側約2mm受損嚴重的皮膚。加壓包扎壓力應適度，過度加壓影響皮瓣血供，包扎過松皮瓣與皮下組織貼合不緊，影響皮下血管重建。我們臨床觀察到在術后使用地塞米松的患者中皮瓣血供障礙的發生情況明顯減少，但沒進行進一步數據比較分析，皮瓣缺血再灌注損傷是皮瓣壞死的主要發生機制，中性粒細胞活化起關鍵作用，曹景敏[10,11]的相關研究也證實地塞米松可有效地防止中性粒細胞的活化，調理中性粒細胞的凋亡與死亡比例，改善皮瓣血供。對此可作進一步臨床研究。

在我們的實踐中常見的并發癥為血腫，通常出現在術后24-48小時，處理不及時將進一步導致切口愈合延遲、皮瓣壞死、感染、瘢痕明顯等并發癥。因解剖上腋窩區無知名血管，在皮瓣分離的過程中，深部穿支血管破壞會引起活動性出血，在分離皮瓣時修剪不宜過深，剪刀應緊貼皮下脂肪淺層，避免損傷深部組織。由于腋下淺筋膜下血供豐富，術中筋膜的破壞，可引起更多的出血和術后皮瓣血供障礙等并發癥的發生。腋窩為一凹陷狀結構，包扎時應將紗布松散成半球形充分填滿術區，避免形成空腔。部分患者依從性差，術后未嚴格制動雙上肢，日常活動（如穿套頭衫、玩手機、操作方向盤等）造成局部血腫生成，需加強術前術后宣教。一旦發現有皮下血腫，應積極予以清除，防止皮瓣壞死及感染的發生。通過充分引流、加壓包扎、止血藥等措施基本可治愈，對于大的血腫應早期予以手術清除術，徹底清除血凝塊，尋找結扎出血點，術后有效加壓包扎，肩關節固定。分析本組病例中，單側血腫發生率較雙側發生率高，可能與醫生手術的操作熟練程度相關，為減少并發癥的發生，年輕醫生應不斷積累手術經驗，認清解剖層次及注重操作細節，Wang R[12]的研究中同樣表達了這一觀點。

表3 不同肥胖程度腋臭患者術后短期并發癥比較

圖5.巨大血腫

圖6.切口愈合延遲

圖7.局部皮瓣壞死

圖8.囊腫，可見中央分泌口

圖9.感染

圖10.術后半年，瘢痕輕微

術后感染發生一般較少見，術區皮瓣血供損傷過重，局部抗感染能力下降，術后皮下積血、積液、皮瓣壞死等并發癥易導致感染發生，同時腋窩部位隱蔽，出汗較多，術后長期打包后局部相對潮濕且不易透氣，細菌易繁殖。術前需排除腋窩皮膚有皮疹、發炎等皮膚病患者，手術中需嚴格無菌操作，術后及時更換輔料，清除表面分泌物。一旦感染應做好創面清創，局部引流通暢，避免感染進一步擴大。

我們對不同肥胖程度的患者進行了分析，發現肥胖組較正常組短期并發癥發生率高，兩者具有統計學差異（P＜0.001）。肥胖者皮下組織肥厚，剝離范圍較廣泛，手術操作時間相對延長，皮下滲血滲液風險增加，易造成術后血腫，局部切口脂肪液化，影響切口及皮瓣愈合。肥胖者包扎固定相對不易，活動時易出汗，腋窩摩擦大，造成皮片糜爛壞死機會增加。對于體胖者應更加注意圍術期的護理。

惡臭消除情況是影響患者滿意度的主要評判指標，頂泌汗腺清除不徹底是術后異味殘留主要原因。為徹底有效治療腋臭，應根據頂泌汗腺的組織解剖特點決定腋下皮下剝離修剪的范圍。頂泌汗腺為肉眼可見的真皮下粉紅色粟粒樣顆粒，通過翻轉皮瓣直視下可有效剪除。研究表明，頂泌汗腺主要分布在腋毛區，但與毛囊的分布不成正比關系，在毛囊區域外仍可見頂泌汗腺分布，超過腋毛外緣1cm切除大汗腺，能達到滿意效果。臨床上單個切口足以有效切除汗腺，但對于面積較大的病例應作兩個切口，以便充分修剪遠處邊緣大汗腺。切口不宜過多，過多的切口損傷皮瓣血供且增多瘢痕。一般認為18歲以后手術更適合，此時患者腋下汗腺發育成熟，復發風險降低。

皮脂腺囊腫表現為術區一個或多個圓形突出皮面的腫塊，皮膚中央可見開口，可擠壓出白色粉刺樣物質。這是由于皮膚中殘留毛囊的正常生理活動受到干擾所致[14]，手術操作破壞了毛囊及皮脂腺，殘留的皮脂腺導管通路被阻塞，皮脂聚集無法順利排除從而形成囊腫，剔除后的皮脂腺未能徹底清除，形成種植性皮脂腺囊腫，術中應做到徹底沖洗。應該強調的是，皮脂腺囊腫雖無明顯臨床癥狀，但可能發展為膿腫，主張早期干預[15]。

總之，作為最佳的臨床選擇之一，小切口皮下切除術治療腋臭療效確切，具有創傷小恢復快、切口隱蔽、無張力、瘢痕不明顯的特點，但仍伴隨著不可忽視的并發癥。皮下血腫、切口愈合延遲、皮瓣壞死、感染、囊腫、瘢痕等并發癥緊密聯系，不是單一發生因素，術者需注重手術的各個環節，術中規范操作，加強圍術期的管理，降低并發癥的發生。