下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯合眼輪匝肌預縫合縮短術在下瞼袋整復治療中的應用

李貴洲，周瑞武，戴麗霞

（泉州愛爾眼科醫院，福建 泉州，362000）

瞼袋是面部老化的一種表現，好發于中老年人，其主要是指下眼瞼皮膚松弛，眼眶內有較多的脂肪組織堆積而致使下眼瞼皮膚下垂、臃腫，且在下眼瞼位置有深淺不一的橫行皺紋，嚴重影響面部外觀。當前在臨床上，對于瞼袋的治療主要采用手術切除方法。相關研究報道[1]，老年人瞼袋的形成不僅有脂肪組織膨出，還會伴有不同程度的眼輪匝肌松弛，故在瞼袋整復治療過程中，要想取得良好的遠期療效，減少瞼袋復發，就需要重視下眼瞼支持結構重建的作用。現為探索瞼袋整復的有效手術方案，選取42例患者進行隨機對照試驗，比較傳統方法與下瞼緣切口皮瓣法聯合眼輪匝肌預縫合縮短術在下瞼袋整復治療中的臨床效果差異，具體匯報如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2017年11月至2018年10月在我院進行下瞼袋整復治療的患者中選取42例進行研究，以隨機數表法將其隨機分成2組，每組各21例，試驗組中有6例男，15例女，年齡39～64歲，平均（49.97±8.61）歲，瞼袋臨床分型：4例Ⅱ型，6例Ⅲ型，11例Ⅳ型；對照組中有7例男，14例女，年齡36～65歲，平均（50.02±8.48）歲，瞼袋臨床分型：4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，12例Ⅳ型，兩組治療患者的年齡、性別、臨床分型等一般資料對比未見有明顯的差異性（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者的下瞼袋明顯，且眼眶隔內有脂肪組織膨出，并伴有不同程度的皮膚松弛；②符合手術治療的指征；③患者自愿接受手術治療，對手術內容、手術經過表示知情，簽訂了同意書。

排除標準：①有下瞼袋整復治療史；②曾經進行過眼周注射整形手術或面中部提升術；③伴凝血功能障礙、或伴有嚴重心肺肝腎臟器疾病等手術禁忌癥；④手術治療依從性較差或不配合隨訪者。

1.3 手術治療方法

試驗組采用下瞼緣切口皮瓣法聯合眼輪匝肌預縫合縮短術治療，具體內容：（1）手術切口設計：患者取坐位閉眼，醫師用黑色記號筆將下眼瞼緣到眶下緣的范圍標記出來，并將下眼瞼的脂肪組織膨出范圍進行標識。然后，患者仰臥于手術床上，進行常規消毒，用亞甲藍標記出切口位置，以眼內眥的淚點為切口內端，在下眼瞼邊緣睫毛根下1～2mm處平行于下眼瞼緣劃線至眼外眥外緣的3～8mm，并經外眥處與水平線呈30°向向外下方適當斜行切口3～5mm，盡量使斜行切口與魚尾紋的方向趨于一致。（2）麻醉方式：1：20萬腎上腺素-+1.5%利多卡因在下眼瞼手術區域進行局部浸潤麻醉。（3）形成復合瓣：根據事先設計好的切口線切開皮膚組織，應用眼科剪從外至內的方向鈍性分離皮下間隙，在切口下緣形成寬約5mm的上方皮瓣，然后在斜行切口將眼輪匝肌剪斷，鈍性分離至眼輪匝肌間隙，并由外至內在切口下端5mm將眼輪匝肌剪開，并保留寬約5mm的眼輪匝肌附著于下眼瞼邊緣，以使下方形成肌皮瓣。（4）處理眶隔內的脂肪組織：充分顯露眶隔，并將其橫行剪開，輕輕按壓眼珠促使眶內的脂肪組織向外側膨出，依次將外隔、中隔、內隔中的適量脂肪組織切除平整，直至輕壓眼球未見有脂肪組織膨出為止。（5）眼輪匝肌處理：預先將上述步驟中剪開的眼輪匝肌的一側斷端縫合到另一端深面，并依據眼輪匝肌的實際張力適當調整縫合位置，且讓患者嘗試向額部凝視，察看下瞼袋的整形效果，若眼輪匝肌可獲得良好的張力和外形的，將重疊組織切除，并仔細縫合斷端并止血，再次讓患者向額部方向凝視，檢查整復治療的效果，再適當調整縫合的位置、縫合絲線的方向及其拉力大小。（6）縫合：將下方的肌皮瓣向外上方輕輕牽拉，并用5-0可吸收縫線將其固定在眼外眥眶外緣骨膜，當眼輪匝肌、下眼瞼皮膚被提緊后將縫線上側多余的肌肉瓣組織剪除。然后，將下眼瞼松弛的皮膚向上拉平，扇形剪掉超出皮膚切口邊緣的且為多余的眼瞼皮膚，最后用7-0美容線將切口間斷縫合。

對照組采用經皮入路下瞼袋整形手術治療，局部浸潤麻醉方法與試驗組相同，在患者的下眼瞼睫毛根部到眼外眥做橫行切口，將皮膚組織、眼輪匝肌進行鈍性分離，剪開眼眶隔，輕壓眼球以切除膨出的脂肪組織，隨后將下眼瞼多余的皮膚組織切除，用7-0美容線將切口間斷縫合。

兩組術畢時在切口處涂抹紅霉素眼膏，局部加壓包扎，術后7d拆線。

1.3 觀察項目

①記錄并對比兩組術后并發癥發生情況；②隨訪1年，調查并對比兩組患者對手術效果的滿意度。滿意度評定標準：滿意：下瞼袋消失，眼周的皺紋不顯著，切口瘢痕不明顯；一般滿意：下瞼袋基本消失，眼周的皺紋明顯有改善；不滿意：瞼袋、皺紋手術治療后無明顯的改善，或有明顯的切口痕跡，或嚴重的手術并發癥[2]。③隨訪對比兩組1年瞼袋復發情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS20.0軟件，計數資料以率表述，使用χ2檢驗，計量資料以（±s）表述，使用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率較對照組顯著降低（4.76% vs 28.57%)（χ2=4.286，P=0.038），見表1。

2.2 兩組患者對手術效果的滿意度比較

術后隨訪1年，試驗組患者對手術效果的總滿意度100.0%，顯著高于對照組的80.95%（χ2=4.421，P=0.035）

2.3 兩組1年復發率對比

術后1年內，試驗組無下瞼袋復發病例，而對照組有3例下瞼袋復發。試驗組的復發率為0，雖低于對照組的14.29%（3/21），但組間差異無統計學意義（χ2=3.231，P=0.072）。

3 討論

在臨床上，瞼袋的形成可由先天因素與后天因素導致的，其中，先天性瞼袋形成主要是遺傳所得，其一般不會伴有皮膚松弛、眶隔脂肪膨出等；而后天瞼袋形成是由于隨著年齡的增長，眼瞼皮膚、眶隔脂肪組織、筋膜以及眼輪匝肌等發生退行性變化使瞎研究的支持結構老化而致病，臨床癥狀為下瞼皮膚松弛、眼眶周圍皺紋顯著增多、眶隔脂肪膨出、眼輪匝肌松垂而形成明顯的瞼袋[3]。

以往臨床治療本病主要采用傳統的經皮下入路瞼袋切除整形術，在皮下分離眼眶隔組織，能夠盡量多地切除多余的皮膚，故其對于皮膚松弛、皺紋較深的患者整形效果較好，但此術式對眼組織創傷較大，術中出血量較多，術后也易發生皮下血腫、切口瘢痕明顯等并發癥，患者滿意度不高[4]。為減少手術創傷，有學者[5]提出采用眼輪匝肌皮瓣法進行整形治療，其主要是經下眼瞼緣剪開眼輪匝肌形成肌皮瓣，并對眼輪匝肌進行分離修剪，切除多余的脂肪組織，該方法易操作、術中出血量少，但其對下眼瞼皮膚松弛、眼周皺紋的改善效果并不理想，也易發生下眼瞼外翻等并發癥。為減少手術創傷，將經皮入路法與眼輪匝肌皮瓣法的優點結合進行改良，即為下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法，在手術操作中將切口肌皮瓣分離為皮瓣與肌瓣，分別進行相應的處理，減少組織的損傷，同時術中將肌肉瓣縫合固定在眼輪匝肌的斷端處，并合理地將眼瞼皮膚向外上方提拉縫合固定，這不僅能夠改善皮膚松弛癥狀，還可減少瞼外翻等并發癥發生[6-7]。本研究結果也顯示，與傳統經皮入路瞼袋切除術對照組相比，試驗組患者術后并發癥率更低，進一步表明了下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法整復治療瞼袋的安全性更高。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較

表2 兩組患者對手術效果的滿意度比較

此外，傳統的瞼袋整復術還存有一個不足之處，就是其只是單純地切除眶隔內膨出的脂肪組織盒多余的皮膚，忽略了眼輪匝肌在下眼瞼中的支持結構作用，故其術后的瞼袋復發率相對較高[8]。因此，在瞼袋整復治療過程中，我們還需要采取一定的措施加固下眼瞼的支持結構。國外有學者提出[9-10]，緊縮眼輪匝肌對維持下眼瞼支持結構的張力具有關鍵性作用。但謝波[11]的研究認為，單純提緊縫合眼輪匝肌不能從根本上解決眼輪匝肌松弛問題，其術后發生皮下硬結的幾率較高。近年，隨著外科技術的不斷發展，有研究證實[12-13]，在瞼袋整復術中對眼輪匝肌進行縮短處理能夠增強其張力，矯正瞼袋松弛，同時還可以提緊下眼瞼的皮膚，避免瞼袋復發。我科醫師為進一步保證整復治療效果，提出了眼輪匝肌預縫合縮短術，即將剪斷后的眼輪匝肌進行拉攏重疊并對其預縫合，術中根據眼輪匝肌的整復外形以及其張力適當進行縫合的位置調整，同時也可最大限度地切除多余的眼輪匝肌。本研究結果顯示，試驗組患者對手術治療效果的滿意度顯著高于對照組，這主要是因為下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法在切口外端形成斜行切口，這在切除多余皮膚的同時，還和改善眼外眥處的細小皺紋，再加上眼輪匝肌預縫合縮短術能夠較好的調整眼輪匝肌的切除量，為患者提供良好的眼外形，故下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯合眼輪匝肌預縫合縮短術治療下瞼袋可產生協同增強的作用，顯著提高療效[14]。此外，筆者還發現，徐慶良等[15]研究采用眼輪匝肌縮短術整復治療瞼袋能夠顯著降低眼眶皺紋、瞼袋的復發率，但本研究結果中試驗組的1年復發率雖低于對照組，但組間差異不明顯，這可能是因為本研究樣本量較少，影響實驗結果，故在今后研究后尚有待進一步擴大樣本量。

總言而之，下瞼緣切口皮瓣延伸肌皮瓣法聯合眼輪匝肌預縫合縮短術應用于下瞼袋整復治療中效果顯著，對周圍組織創傷較少，能夠有效減少并發癥發生，提高患者的滿意度。