兒科規范化培訓住院醫師自主學習能力的培養

孫靜靜，郭 霞，唐 雪，高 舉

（四川大學華西第二醫院兒科，四川 成都 610041）

美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）對住院醫師培訓考核評價有六大基本要素，包括醫學知識、病人診療、基于系統的實踐能力、基于實踐的自主學習能力、職業精神和素質以及人文溝通能力。住院醫師規范化培訓在畢業后醫學教育中占有重要地位，是醫學人才梯隊建設的重要環節。兒科臨床工作涉及內容廣泛，各亞專業進展日新月異，需要兒科醫師“活到老學到老”，目前臨床仍采用教師講授知識為主的傳統帶教方式，不能有效培養住院醫師自主學習能力。自主學習能力是兒科醫師需要具備的一項重要能力，也是目前住院醫師規范化培訓的重點與難點。隨著醫學信息化高度發展，臨床醫學越來越強調學科整合以及基于循證的臨床診療決策，這對住院醫師自主學習能力提出更高的要求。本文以兒科住院醫師規范化培訓為例，對培養住院醫師自主學習能力提出幾點建議。

1 激發住院醫師積極性

參加規范化培訓的住院醫師以五年制臨床醫學專業應屆畢業生為主，處于從醫學生向臨床醫師角色轉變的重要階段。多數住院醫師已經具備基本的臨床知識及技能，但臨床經驗欠缺，臨床思維混亂，培養住院醫師自主學習能力，盡快完成角色轉變，是規范化培訓的關鍵。

1.1 營造良好氛圍

輪轉科室良好的學習氛圍對強化住院醫師自主學習意識具有極強的帶動作用，以科室為單位每周定期開展教學查房、疑難病例討論、專題業務學習報告等多種教學形式，均有助于營造濃厚的學習氛圍，是住院醫師自主學習能力培養的有效途徑。

1.2 樹立住院醫師信心

參加規范化培訓的住院醫師醫療技術水平參差不齊，帶教過程中可以從典型病例入手，由淺入深進行剖析，逐步引入疑難病例，從而增強住院醫師信心，培養自主學習能力。

1.3 完善激勵機制

住院醫師規范化培訓期間由各科室主治及以上職稱醫師帶教，采用導師責任制，使一對一指導成為可能。建立合理的激勵機制是調動帶教教師及住院醫師教與學主觀能動性的重要舉措。首先在“教”方面，對善于“授人以漁”，能夠引導住院醫師調動自主學習積極性、探索適于自身學習策略的帶教教師，可考慮給予業績獎勵。其次在“學”方面，可以定期舉辦評選活動，對診療技術高超者，給予優先留院等獎勵。

2 制訂學習策略

臨床工作瑣碎而繁忙，制訂高效合理的學習策略是自主學習能力培養的重要措施。隨著科技發展，使信息獲取更加方便、快捷，為住院醫師提升自主學習及終身學習能力提供了物質基礎[1]。與其他學習形式一樣，自主學習最好與臨床實踐緊密結合，以床旁發現問題為導向，進行知識整合、文獻檢索，是提升自主學習能力較為優化的學習策略。

2.1 從基礎到臨床的知識整合

當前教育模式下，住院醫師基礎醫學知識與臨床醫學知識脫節嚴重，引導住院醫師在床旁發現問題后進行多學科相關知識的復習與融會貫通，實現知識的縱向整合，是解決當下住院醫師自主學習能力欠缺的有效途徑。以兒科常見病“貧血”為例，面對一位疑似貧血患兒，接診醫生需要回答幾個問題：患兒是否是貧血？什么類型、程度如何？病因何在？而要回答上述問題，則需要重新溫習生理學中“紅細胞生理”，病理生理學中“氧的代謝、缺氧對機體的影響”，診斷學中“臨床血液學檢測”以及兒科學中“小兒貧血概述”內容，從生理學的結構功能到病理生理學的機制，從微觀到宏觀，從基礎到臨床，圍繞一個疾病縱向展開整合知識，強化住院醫師對基礎知識的理解，同時加深住院醫師對疾病從發病機制、臨床表現到診治的認識，提高住院醫師病例分析能力，建立臨床診療思維。

2.2 基于床旁問題的文獻檢索

住院醫師自主學習資源多種多樣，包括書籍、電子期刊、網絡課程、臨床指南以及上級醫師的臨床經驗等。隨著信息化迅猛發展，新媒體的出現和普及，電子臨床決策支持工具發揮著越來越重要的作用。住院醫師可以通過手機、電腦等隨時隨地通過網絡檢索解決臨床問題，甚至可以通過更加專業的文獻檢索獲得更全面可靠的解決方案。

基于循證的臨床診療決策是時下常見的臨床問題解決途徑之一，循證過程包括“5A”，即提出臨床問題（Askclinicquestion）、獲取最佳證據（Acquirebestevidence）、評價證據（Appraiseevidence）、應用證據（Applyevidence）及后效評估（Assesseffect）[2]。住院醫師在日常接診管理患者中能夠提出臨床問題是實現自主學習的關鍵。目前運用“PICO”原則提出問題是臨床常用策略。PICO原則主要包括4個基本成分：P（Patient/population），指與需要解決的臨床問題密切相關的特定患者、患者人群或臨床問題；I（Interventionorexposure），包括干預措施或暴露因素；C（Comparison/control），即對照措施，其中診斷問題多為疾病診斷的金標準，治療問題則多為常規治療或安慰劑；O（Outcome），即干預措施后的臨床結局，包括死亡率、不良反應發生率等。其中一個臨床問題的提出“P”和“I”是必備要素，訓練住院醫師用標準化的方法將臨床問題表述處理。解決臨床問題常用的文獻檢索平臺包括Pubmed、中國知網、萬方數據庫等傳統平臺，還包括UpToDate臨床顧問、Cochrane圖書館等循證檢索平臺。其中UpToDate臨床顧問有著信息量大、時效性強、內容權威、實用便捷高效等優勢，在促進住院醫師自主學習能力培養中發揮著重要作用[3]。住院醫師在日常病例討論及管理患者中，可以通過手機快速查詢UpToDate中相關疾病的系統知識以及最新診療理念，協助解決臨床問題，避免經驗主義。同時，住院醫師還可以結合Pubmed、中國知網等檢索國內外相關臨床指南，是臨床實踐中有效且有深度的一種自主學習方法。

2.3 繪制思維導圖

思維導圖是一種用圖形思維記錄筆記的工具，可以促進知識的可視化，厘清內在的邏輯關系，有效提高自主學習能力。兒科臨床知識錯綜復雜，各系統相互影響，需要兒科醫師具有清晰的臨床診療思維。住院醫師在規范化培訓中發現臨床問題并查閱資料解決臨床問題后，可以通過進一步繪制思維導圖，將知識提煉總結，從而提高臨床思維能力。思維導圖是自主學習的有力工具。

2.4 評估學習效果并改進

除了基于床旁實踐提出臨床問題并獲取最佳證據、檢索文獻、繪制思維導圖概括所學知識外，定期反思總結也是自主學習能力培養的重要環節。住院醫師可以以輪轉科室為單位，通過出科前讀書報告的形式就某一疾病或專題展示自主學習成果。同時，每個輪轉科室可以總結1～2個相關病例，按照SOAP（S—主觀資料、O—客觀資料、A—評估、P—處置計劃）的書寫格式，回顧上述病例患者處置過程中的經驗教訓，可以從采集病史、查體、診療過程、證據檢索、臨床診療思維的梳理及診治中的感悟等多方面進行。住院醫師養成反思總結的習慣，自主學習的效果就能事半功倍。

3 結語

兒科住院醫師規范化培訓是畢業后教育的重要組成部分，也是醫學生轉變為兒科醫師的重要階段。在規范化培訓中培養兒科住院醫師的自主學習能力，使其能針對臨床實踐提出問題，有效檢索當前醫學信息資源并評價，制訂相應臨床問題的解決方案或醫療質量改進方案，從而提升住院醫師診療能力。