掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣重建先天性并指畸形指蹼28例

劉 勇，陳國川，張富寧，俞 瑋，林明吾，趙 磊

先天性并指畸形是指相鄰指間軟組織和(或)骨骼不同程度的融合，是最常見的手部先天性畸形之一，通常是由指蹼間隙形成障礙和手指分化異常所致，可以單獨出現，也可合并其他復雜畸形[1]。并指手術治療的關鍵不僅包括功能重建，還包括恢復類似正常指蹼的外形。目前，用于指蹼重建的手術方法很多，包括簡單的Z成形、三角瓣、四瓣成形、矩形瓣或蝴蝶瓣以加深或延長現有指蹼等。近年來，以掌背推進瓣為核心的指蹼重建術因能動員更多皮膚來重建指蹼，臨床中應用逐漸增多，如高偉陽等[2]設計出五邊形瓣重建指蹼，可使指蹼側壁得到充分覆蓋。2013-02至2016-12，筆者在傳統五邊形皮瓣的基礎上，以掌背動脈穿支血管為蒂，設計掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣，對28例單純性并指的患兒，一期重建指蹼32個，術后效果較為滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒28例中，男15例，女13例，年齡1～4歲，平均2.5歲。右手16例，左手12例；其中4例有并指畸形遺傳家族史。中、環指并指畸形15例，環、小指并指畸形3例，示、中指并指畸形10例；完全并指18例指蹼，不完全并指10例，均為相鄰并指指間軟組織融合畸形；共應用掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼32個。

1.2 手術方法 所有手術在靜脈強化+臂叢麻醉下進行，上臂氣囊止血帶止血，均在不驅血情況下手術。

(1)皮瓣設計：于相鄰兩指近節背側(即正常指蹼對應的區域)設計五邊形穿支血管蒂皮瓣，皮瓣分為五個角，即一個遠端頂角，兩個側角，兩個基底角，皮瓣遠角頂點與近節指骨中點平面(即正常指蹼掌側緣平面)大致平齊，皮瓣兩個側角頂點在遠角頂點與掌指關節背面中點連線平面(相當于正常指蹼背側緣)達指正常側背側緣，兩個基底角頂點分別在并指相鄰兩個掌指關節背面中點[2]。

(2)分離指體部：兩指間設計鋸齒切口，其中背側切口近端與皮瓣遠角相連。掌側鋸齒切口近端在兩指間中線近掌指關節指橫紋處(即平或略低于正常指蹼掌側緣)。

(3)指蹼重建：按設計切開皮瓣四邊，達伸肌腱膜，在伸肌腱腱膜淺面進行分離，先從兩側角向中間切取，遠側緣略向近端斜行向深部分離，注意保護細小的從深部向皮膚走行的掌背動脈穿支血管，假如看到細小穿支血管則停止向近端游離皮瓣，皮瓣分離即告完成。分離并指后，直接縫合指側方創面。指背供區創面直接縫合后，指蹼區創面也正好是五邊形，指背皮瓣推移至指蹼區，遠側角與掌側切口近點縫合，皮瓣兩側角分別與兩指的基底部創面的頂點縫合。所有切口均采用5-0微創縫合線(吸收快)。為避免術后指體對皮瓣的蒂部擠壓，可將敷料充填在所重建指蹼的表面，使分離的兩指完全隔離。

1.3 評定方法 對患者臨床治療效果(皮瓣成活率)、手功能評分、并發癥發生率、指蹼形態學觀察和患兒家長的滿意度進行觀察與分析。其中，手功能采用《中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準》[3]進行評分，分為優秀、良好、可3個級別，優良率=(優秀+良好)/總例數×100%。

1.4 結果 術后平均隨訪18個月(12～24個月)，皮瓣最大面積2.5 cm×2.0 cm，最小面積1.5 cm×1.0 cm。28例32個指蹼一期重建，無植皮，皮瓣術后無壞死、感染及遠期指蹼爬行等并發癥；2個出現增生瘢痕，略影響美觀效果，但指蹼未受明顯影響，屈伸指功能良好，余30個指蹼大小適中，外形正常，掌指關節活動良好，未出現手指屈曲畸形，并發癥發生率6.67%。根據中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準，對分指后的手功能進行評定：優27個，良3個，可2個，優良率達93.75%。

2 討 論

2.1 指蹼及掌背動脈穿支血管特點 2、3、4 指蹼正常是由掌側緣、背側緣、相鄰兩指指根圍繞成的一沙漏樣結構，平面長度約為寬度的兩倍，背側掌淺橫韌帶表面以45°下降至遠端指蹼掌側緣即近側指橫紋，指蹼掌側緣與掌指關節橫紋協調形成平滑的掌側屈褶線，指蹼游離緣是一個扁薄的凹陷弧形，第2和第4指蹼比第3指蹼寬，這使得食指和小指可外展的程度更大；第1指蹼是一個廣大的、菱形的寬闊皮膚[4]。指蹼皮膚特點是掌側皮膚無毛和背側皮膚質薄、柔軟及舒展活動度好，更好的適應了手指屈、伸、抓、捏、內收、外展及對掌等特性[1]。掌背動脈共有4 條，通常于背側骨間肌的兩起點間發源于掌心動脈或者腕背動脈網，于背側骨間肌淺面、伸肌腱及深筋膜的深面向遠端走形，沿途可發出數條皮支在伸肌腱間穿出至皮膚，掌背動脈行至腱聯合以遠通常會發出一返皮支營養其近端皮膚，掌背動脈再向遠端經指蹼動脈與位于各手指掌側的指固有動脈形成交通，并發出至指背的分支[5]。掌背動脈遠端和指蹼動脈在掌骨頸背側吻合，且均有多條穿支發出，該處穿支在皮下走行距離長，能允許其表面皮膚向遠端滑行較長距離，據解剖測量，皮瓣向遠端滑移距離平均可達2 cm[6]。

2.2 設計原理 對于先天性并指畸形，手術分指矯形的重點和難點在于重建類似正常的指蹼，五邊形皮瓣因其質地柔軟且具有一定的舒展性，是重建指蹼的最佳選擇之一。傳統矩形瓣或三角瓣修復指蹼后，在指根部遺留兩個近似菱形或三角形創面，五邊形皮瓣的設計原理可以理解為在傳統矩形皮瓣或三角瓣的兩個腰部附加兩個三角瓣，以修復指根部的皮膚缺損，而這兩個三角瓣從指背移向指根部側方的過程則如同V-Y推進皮瓣，由于指背部皮膚在縱向上有較大的松弛度，易于直接縫合，而指背創面的直接縫合又正好縮小了指根部創面的面積，并最終形成一個五邊形的創面。在五邊形皮瓣修復創面后，中間部分形成指蹼的基底，并完成指蹼坡度的重建，而兩翼則沿指根部向背側折起，完成整個指蹼的立體重建[2]。傳統上的五邊形皮瓣以筋膜血管網供血，未帶知名血管供血，本質屬于筋膜皮瓣，而本組皮瓣在常規五邊形皮瓣設計基礎上以掌背動脈穿支血管為蒂，增加了皮瓣血供，理論上皮瓣增加了一套供血系統，成活率更高。

2.3 注意事項 掌背五邊形掌背動脈穿支血管蒂皮瓣以掌背動脈的遠端穿支血管及周圍筋膜組織為蒂部，血供來源于知名掌背動脈的指蹼交通支和筋膜組織，有兩套供血系統保證其血供穩定。先天性并指畸形的手術操作雖然相對簡單，但如果操作不當亦可出現較多并發癥，主要包括分離皮瓣過程中皮瓣與皮下組織分離、蒂部縫合或包扎過緊引起循環障礙、所設計的皮瓣角度太小造成皮瓣尖端壞死等，因此皮瓣設計應合理，皮瓣銳性切取，并同時結扎出血點及需切斷的靜脈血管，皮瓣縫合后，應使手指盡量外展，指蹼間用厚而軟的無菌敷料隔開，包扎時適度加壓，使皮瓣與基底充分貼合而不影響血運為標準。因幼兒血管穿支較細不易顯露，過多或刻意的分離暴露穿支血管很容易損傷血管，導致皮瓣壞死。因此，在手術過程中應盡量不要過多地分離皮下組織，并且注意保留穿支血管周圍的筋膜組織，以起到通過筋膜組織保護穿支血管的的作用[7]。對于術后增生性瘢痕或瘢痕結節的形成，其病因包括遺傳、各種理化等較多因素且尚不明確，其本質上是一種良性的纖維增生性病變，病理學水平上具有類似惡性腫瘤局部侵襲性生長的特性和較高的術后復發率，往往不同程度的超過原傷口的界限。目前瘢痕疙瘩的治療以手術切除為主，以及多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光硅凝膠等，但療效不可靠且有一定比例的復發，嬰幼兒生長發育迅速，但疤痕組織明顯慢于正常組織。因此，不僅會直接影響手術的近期治療效果，而且隨著年齡增加，影響可能會更加明顯[8]。對此，臨床中盡量避免醫源性因素對此并發癥的影響，術前必須如實詳細告知患兒家屬這一并發癥，知情同意并簽署知情同意書。

筆者認為，掌背五邊形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼，具有手術較為簡單，皮瓣血供可靠成活率高、重建指蹼外形、功能與正常指蹼相似等優點，是先天性并指畸形一期指蹼重建的較好方法之一。但本研究的不足之處在于本組病例數較少，而且隨訪時間較短，隨患兒生長發育長期療效尚需進一步的隨訪觀察。