腹腔鏡下胰十二指腸切除術36例

胡仁健，秦紅軍，程 剛，唐 榮，魏 來，郭 愷

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌和胰頭癌等的根治手段，但由于胰腺及十二指腸位置深，同時毗鄰主要器官和血管，被稱為攀越“喬戈里峰式”的手術。而腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)更被譽為微創外科時代腹腔鏡外科醫師心中的“珠穆朗瑪峰”[1]。隨著手術器械的完備和微創外科操作技術的不斷提高，我院從2016-05至2018-11對36例患者行LPD，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男20例，女16例，年齡34～56歲。臨床診斷：十二指腸乳頭癌9例，膽總管下端癌11例，壺腹部腫瘤4例，胰頭癌10例，胰腺導管內乳頭狀瘤2例。術前均行增強CT、MRI、腹部彩超、超聲內鏡等檢查，均行腫瘤、腸系膜上血管和門靜脈血管等數字化成像，未見有腫瘤侵犯腸系膜上動靜脈和門靜脈，無嚴重心肺功能障礙。其中4例總膽紅素大于171.1 μmol/L，最高達359.1 μmol/L，行經皮肝穿膽管引流(percutaneous transhepatic bile duct drainage，PTCD)。體質量指數(body.mass.index,BMI)大于25者19例。合并糖尿病5例，高血壓3例，術前均控制血壓和血糖達正常水平。

1.2 手術方法 采取“雙主刀”模式，沿胃結腸韌帶超聲刀切開，解剖出胃網膜右血管離斷，降解結腸。在胰腺下緣，尋找腸系膜上靜脈，然后向其頭側游離至胰頸下，在胰頸下建立隧道(注意變異胰后靜脈匯入腸系膜上靜脈而撕裂出血)。超聲刀解剖十二指腸至幽門下3～4 cm，用腔鏡切縫在距幽門2～3 cm處切斷十二指腸(保留幽門胰十二指腸切除)。解剖出胃、十二指腸動脈，鉗夾后切斷，Kocher切口解剖十二指腸(游離十二指腸降段和水平段時注意保護空腸第一靜脈，空腸第一靜脈開口于腸上膜上靜脈左后壁)。距Treitz韌帶20 cm處切段空腸，超聲刀游離空腸近端和十二指腸水平段。沿腸系膜下血管右側緣，超聲刀解剖胰腺鉤突，鉗夾回流入腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈分支血管。沿門靜脈右側解剖至肝總管處，整體切除標本，放入標本袋后，擴大臍下切口，取出標本，重新建立氣腹。胰管內置入硅膠管，胰腸重建采用“洪氏一針法”吻合。距胰腸吻合口15～20 cm處行肝總管空腸吻合，采用可吸收外科縫線(倒刺線)從肝總管后壁雙針往左、右兩側吻合至膽肝總管前壁。距肝總管吻合口遠端，40～45 cm處行保留幽門的腸腸或胃腸吻合。吻合完畢，檢查無瘺膽(吻合口處蘸盡放置小紗布半張觀察)和出血后。胰腸吻合下、左肝緣下，溫氏孔各置引流管1根，至腹壁引出，縫合切口。

1.3 結果 36例中34例在腹腔鏡下完成腫瘤切除和重建，2例因靜脈撕裂出血較多，置入藍碟，在開腹手術輔助下控制出血后完成手術。手術時間(420±93.35)min，術中出血量(360±173)ml。胃排空延遲4例，其中輕度2例，中度1例，重度1例，經腸內營養支持、溫鹽水洗胃、針灸等方法，胃功能均回復正常。胰瘺3例，均為A級瘺(生化瘺)，經非手術治療治愈。乳糜瘺1例，口服大分子物質泛影葡銨后治愈。無腹腔感染、腹腔出血發生。術后第2天開始試餐進食。所有病例均隨訪，無瘤生存期>6個月的共27例。

2 討 論

1992年，美國醫師Goger等[2]完成世界第1例LPD，2002年我國成功實施第1例LPD以來，LPD開始在臨床開展[3]，并逐步成為微創外科的常規手術模式。筆者認為，在開展初期，為建立信心和掌握腔鏡下切除和重建的流程和技術，應從容易切除的膽管下端癌、壺腹周圍癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌(<3 cm)開始，這類患者由于病灶小，胰管多有擴張，無血管侵犯，可減少腔鏡下切除的難度。我院初始開展LPD時建立一個有豐富腔鏡肝葉切除、脾切除、膽腸吻合和PD手術的團隊，在各大醫學大中心觀摩學習并請經驗豐富的LPD團隊來院進行手術，跟臺學習，并完善各種腔鏡手術器械，建立圍術期管理小組，縮短了學習時間。

完善的術前檢查和血管成像，是保證手術順利完成的基礎。高質量的CT檢查和血管重建數字化成像技術，對腫瘤的可切除性具有重要的參考價值[3-5]。本組36例行LPD患者，術前均行3.0T MRI和動態500層螺旋CT檢查，并進行腫瘤、血管等三維數字化重建，了解腫瘤是否侵犯腸系膜動、靜脈、門靜脈，并了解淋巴結轉移情況。即使一些病灶未見血管侵犯，術中發現與重要血管也有炎性反應黏連，在剝離黏連時易撕裂血管而出現大出血。本組2例放置藍蝶輔助控制出血就屬此類情況。

消化道的重建是LPD的難點和關鍵點。LPD消化道重建包括胰腺重建、膽腸吻合和胃腸吻合，由于均要求在密閉的狹窄空間內完成，和PD相比，難度相對增大。其中最為復雜的是胰腺重建，也是最易引起術后并發癥的關鍵步驟。LPD的胰腺重建方式有胰腸(PJ)或胰胃吻合(PG)[6]，但主要采取PJ吻合。其中應用較多的三種PJ吻合即胰管對空腸粘膜PJ吻合、捆綁式PJ吻合和套入式PJ吻合[7]。2014年，中華醫學會外科學分會發布《胰腺切除術后消化道重建技術專家共識》，認為臨床醫師應選擇自己熟悉的方式提高吻合質量是減少胰瘺發生的關鍵[8]。筆者在開展PD和LPD過程中，采用“洪氏一針法”，“洪氏一針法”是根據“瘺管愈合”學說創建的一針法胰管縫合技術，由于重建方便，不受胰管大小限制，利于初學者掌握[9]。當然，沒有哪種術式能運用所有情況，也沒有哪種PJ吻合技術絕對安全。所以筆者認為采用自己最熟悉及個體化方案，不失為一種胰腸吻合策略。

LPD術后最常見的并發癥是胰瘺和胃排空延遲[10]，其次是出血、膽瘺、乳糜瘺和腹腔感染等。LPD術后胰瘺的原因眾多，其中，與飲酒史、手術時間長、軟胰、糖尿病、肥胖、肝功、黃疸等因素有關，邢中強等[11]認為BMI是術后胰瘺發生的獨立危險因素，當BMI>25時，術后容易發生胰瘺。也有專家認為，軟胰和手術時間長是LPD術后的獨立危險因素[12]。本組A級瘺經過生長抑素抑制胰酶分泌，營養支撐，引流管沖洗引流等治療后均治愈出院。

胃排空延遲在LPD、PD術后常見。筆者在LPD、PD手術第2天常規運用促胃動力藥物，取得一定效果。同時對A級胃排空延遲患者予以心理疏導，采用小茴香加鹽炒熱后敷肚，針灸等治療后迅速恢復胃動力。膽瘺的發生主要與肝管過度剝離、肝管壁薄、黃疸重、營養狀態差等有關，筆者術中對肝管不過度剝離，保證肝管血供，對置PTCD管引流的患者繼續引流，待吻合口愈合，造影無膽瘺的撥除PTCD管。乳糜瘺發生主要與胰腺后緣淋巴管縱橫交錯，向多個方向回流，切除胰十二指腸后小淋巴管未閉合而引起，筆者采用口服泛影葡胺等大分子物質治療，乳糜瘺得以迅速緩解并治愈。

總之，LPD作為一種微創手術方式，與PD相比，具有創傷小，病發癥少，胃腸功能恢復快等優點，已被外科醫師逐漸接受。隨著醫學的不斷發展，LPD可能會成為治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌和胰頭癌等的首選方法。